先生が夜なべをして傷口縫ってくれた～♪
ねじ子の全然完璧じゃない完璧手技、今回のテーマは「縫合」です。いよいよ手技らしくなってきました。
「縫合」と一口に言っても、実に様々です。開腹した後に腹を閉じる、さけた腸を縫う、指切っちった痛いよー、それぞれ縫い方が違います。そんなのいちいち覚えていられないよね！全ての縫合術を覚えるのはわれわれひよっ子には不可能。われわれに必要なのは、とりあえずどれか一つをマスターすることです。あとはきっとそれの応用です。というわけで今回は、皆さんが当直デビューしたら必ず一度は巡り会う、簡単な皮膚縫合をやりましょう。最近はOSCIでやるところもあるようで、この間学生さんにやってもらったらマジ上手でねじ子びっくりしました。
おでこを転んでぶつけた、カッターで手首切った、自転車に引っかけたなど、皮膚の「ぱっかりわれたキズ」は、本当によく救急外来に来ます。そしてその日当 直の研修医が、おっかなびっくり縫合をしております。てへ。例え自分が皮膚科医や形成外科医じゃなくても！専門じゃなくても！です。キズが筋肉まで達して いたら整形外科のセンセイを呼んだ方が身のためですが、キズが浅かったら、その場にいる人間がちゃちゃとやってしまうのが夜の病院の現実で す。縫合が大雑把か小雑把か、下手くそか上手かは、患者さんにとってはかなりの大問題ですが、医療人にとっては『そこにいる人』が『とりあえずやらなけれ ばならない』のですな。悲しいかな。本当に「綺麗に」縫いたいとき（未婚女性の顔など）は、その場にいる一番上手いセンセイに頼むか、お近くの形成外科を 紹介しましょう。
用意するもの
大体どこの救急外来でもこんな縫合セットが用意してあります。「この漢字なんて読むの？もちはりき？」なーんて貴方は５月号を見てネ！詳しく載っているヨ！
糸の太さって…
(注意! 下の画像はねじ子の完璧手技連載当時のもので、糸の太さについて「1-0はゼロより細い」とありますがそれは間違いです。正しくは「1-0とゼロは同じ太さ」です。『ねじ子のヒミツ手技1st』や『平成医療手技図譜【手術編】』などでは訂正されています。)
綺麗にしましょう
消毒のお薬は「イソジン」が一般的。そう、あのうがい薬イソジンの消毒用です。色が茶色くて嫌～という方には、色々な透明の消毒液（オスバンだのヘ キザックだの）もありますのでそれを使いましょう。ちなみに！くれぐれもアルコール綿をキズには使わないように。めっちゃしみます。
ちなみに土砂が入っているときなどは生理食塩水で洗浄＆歯ブラシでゴミ取りしないと、ゴミがキズに埋まって、入れ墨の如く色が残ってしまうので、気合いで全部取りましょう。
まずは局所麻酔を
針を何度も何度も刺す訳ですからとっても痛い。麻酔なしでやろうものなら痛くて患者さん跳ね上がってしまいます。かの有名な「1％キシロカイン」を刺しまくりましょう。
いよいよ縫合
麻酔が効いてきた頃にいよいよ縫合です。
器械結び
今回は持針器を用いた結び方を御紹介。「器械結び」です。針から糸を外さないで結ぶことができて、針や糸をケチりたいときなどに便利です。
ちなみに、多くの外科の先生が「糸結び」と言った時、それは「手結び」のことを指しています。腹腔内など、深い所などは機械だとがちゃがちゃして しまうので、糸を針から外して、手で結びます。というわけで外科医や産婦人科医や整形外科医は手結びが得意になり、逆に皮膚科医や形成外科医や眼科医は機 械結びが得意になるのですな。まぁどちらかができればとりあえずＯＫです。
手結びにはだいぶ慣れているけど機械結びがまったくできない貴方は「手結びは得意だけど機械結びは初めてで」と言い訳し、手結びの方法をド忘れしてしまった貴君は「機械結びにばかり慣れてしまって手結びを忘れてしまいました」とか言っておけばとりあえず格好よさげです。
前立ちで外科のオペ見学しているときなど、皮膚縫合になったらすかさず「皮膚縫合やらせてください！」とか言ってみましょう。運が良ければやらせてくれる はずです。ちなみに「さあようやっと皮膚縫合だ！出番が来た！俺にやらせてくれ！」・・・とか思ったとたんにステープラーが出てきて、ガチャガチャ留めら れちゃったりして。おじゃんなのネ。
他にもいろんな縫い方が。
もしももっと深かったら中縫いをします。
かなり大きく離れていて、強くテンションをかけて縫いたいときは、マットレス縫合をします。
ほか。
抜糸
某形成外科の先生などは抜糸に消毒はいらない！と高らかに宣言していたりもします。
今回の特集は「手術器具の名前」です。
知っているようで知らない手術器具の名前。外科のBSLでなりたくもないのに清潔にさせられ、第５助手で手術を見ている時、「学生さん、ちょっとそこのクーパー取って」とか言われたことありませんか？「くーぱーってナニ？」っ て感じですよね。「クーパー細胞なら肝臓に…」などと馬鹿なことを考えてるうちに「はさみだよ、そこの曲がりのはさみ」とイライラした外科のセンセイに怒 られてしまいました。でもでも「え、曲がりってナニ？あぁ、先が曲がってるってことか！」…ってな感じですよね。手術器具の名前が詳しく書いてある教科書 はほとんどありません。そんな授業もありません。実はオペ室ナース用の本に秀逸な物があったりするのですが。多くの医者の卵達は、器具の名前すら知らない うちに医者になり、内科研修医になった者はそんな物をまったく知らずに一生を過ごし、外科研修医になった者は、必死で実地経験だけで覚えていったのです。
というわけで勉強することすらも難しい、手術器具の名前。使用頻度の高いものからねじ子流に紹介していきましょう。
①持針器（じしんき）
針を持つためのキカイ。お裁縫の針は手で持ちますが、病院の針はキカイで持ちます。二つタイプがあり、どっちが出てくるかは病院や環境やセンセイの趣味に よります。ねじ子は「でかくて持ちにくいの」と「小さくて持ちやすいの」と呼んでおりますが正しくは まちゅー と へがーる と言うそうです。知らな かった。
＜持針器ふたつ＞
ねじ子は女性らしく手が小さいのでまちゅーは苦手です。ていうかキライです。
②鑷子
せっしと読みます。要するにピンセットです。先端にかぎがついてるものを有鉤鑷子（ゆうこうせっし）、ついていない平らなものを無鉤鑷子（むこうせっし）と言います。まぁ先にカギのついたピンセットとついてないピンセットです。［※イラスト中「摂子」とありますが誤植で、正しくは「鑷子」です。禊さんありがとうございます］
＜鑷子つまりピンセット＞
③針と糸
針にすでに糸がくっついているタイプが最近の主流です。楽ちん。 単独の針に、糸をかちっとセットするタイプも、外科でよく使います。結ぶときは針をはずして手で結びます。
＜角針と丸針＞ ＜糸なしの糸の付け方＞
④剪刀
正式名称は せんとう と言うそうですが、そんな言葉を使ったことはほとんどありません。「はさみ」と言った方がわかりやすいですし、現実的です。 先の太さや全体の大きさによって、形成せんとうとかくーぱーとかめいよーとかめっつぇんとか、色んな呼び名があります。まぁとりあえず「はさみ」で「曲が り」と「直（ちょく）」がある、と思っていれば十分でしょう。
＜いろんなはさみ＞
⑤鉗子
要するに「洗濯バサミ」のような、「つかんで離さないために」あるのものです。その種類は星の数ほどあり、すべてを把握することは手術室ナースの彼氏にでもならない限り不可能です。ねじ子にも無理。よって代表的なモノだけ三つあげます。
＜ゆうこう、むこう、モスキート＞
それぞれに直と曲がりがあったりしてやってられません。難しいし覚えにくいので、「カギのついてるやつ」「ついてないやつ」「小さいのがモスキート」とだけイメージしておきましょう。それ以上は、外科好き以外にはとりあえずいらないでしょう。
⑥メス
外科医が「はじめます」と言ったのち、しぱーんと皮膚や皮下脂肪などを切るときに使います。いかにも手術！という感じですネ。なんちゃって医療ドラマでもよく使われるワンシーンです。実際は始めの切開以外には、あんまし使わないんですけど。
＜メスにも二種類（覚えなくて結構）＞
ちなみにもっとよく使うのは電気メス。略して電メスです。切るようのモードと凝固用のモードがあります。どう違うのかは良く知らないんだけど、切る 方が出力が強いらしい。火傷させて焦がすことによってボロッと取れる（切れる）仕組みなので、傷口はあんまり綺麗とは言えません。よって、目に見える表面 の皮膚を切るのに使うのはやめましょう。電メス・凝固用モードは止血用に頻用します。
＜電気メスにも二種類。バイポーラとモノポーラ＞
重要なのはここまでです。これ以降はオマケ。午後５時をすぎて働く気のない大学病院オペ室ナースが器械出しについてくれなかった時、学生が器械出しを頼まれることもあるでしょう。そんな時のために。
⑦鉤
こう、と言います。「整形外科は足持ち３年、鉤持ち８年」の鉤です。フックと言った方がわかりやすいかもしれません。要するに「ひっかけてひっぱ る」ハンガーの先のようなものだと思いましょう。何を引っかけて、何を引っ張るかによって、様々な名前が付いてます。これまた星の数ほどあります。手術の 数だけあると言っても過言ではありません。
＜絵。メジャーどころの鉤＞
※摂子（ピンセット）のところでも、鉗子（洗濯バサミ）のところでも有鉤、無鉤と出てきてよくわからん気分になるでしょう。それはその通りで、先端にフックがついてるから「有鉤」「無鉤」と言っているのです。 「鉤」はそれ全体がフックなのですな。
⑧開創器
文字通り、切開部を開きっぱなしにしておくためのキカイです。術野の確保は安全な手術のためにとても大切。学生が触ることも、研修医が触らせてもらえることもほとんどないでしょう。トホホ。
実際の病院では、「縫合セット」「乳房切除術セット」「開腹基本セット」など、その手術においてよく使われる器械がセットになって滅菌されています。最近 流行りの内視鏡手術や腸管の自動縫合器、皮膚のホチキスみたいなスキンステープラーなど、細かいものを挙げればキリがありません。とりあえず基本的なもの だけ覚えると、オペ室実習で放置されて何もやることがない時も、暇つぶしにチラチラと清潔看護師さんの出す器械を覗いて見てれば退屈しないで済む、かもし れません。くれぐれも触っちゃって不潔にはしないようにネ！烈火の如く怒られますから。
皆さん、実技って、どこで習ってますか？邪魔者扱いされがちなBSLで、忙しくて気まぐれな研修医のセン セイが「キミキミ、留置針やってみないかい？」と言ってくれたとき？「やったーっ！！」て感じですよね。つまらないカンファや机の上でのお勉強は沢山あっ ても、実技をきちんと習うチャンスって、実はほとんどありません。ねじ子だってそうでした。今でもまだまだ下手くそだし、経験も浅いです。このページはそ んなひよっこ研修医がおくる、初歩の初歩かつ知ってるとちょっとプロっぽい小ネタ的な実技講座です。ひよっ子のくせに手技講座？おこがましい！という意見 もあるでしょう。だがしかし。ひよっ子にしかわからない、些細なことすぎて偉いセンセイ方には思いもつかない苦労というものがあるのです！！題して「ねじ子の！なんちゃってレジデントノート！！」。え？やっぱだめ？じゃあ「なんちゃって臨床研修プラクティス！」は？
さてさて記念すべき第一回は「医療面接」です。皆さんの学校もオスキーとかやってます？最近ではほとんどの学校で実施するようですね。「医療面接」という のはオスキーの中でも最も重視され、かつ話題に上がりやすい分野です。貴方の学校にも模擬患者さん来ました？怖かったですか？怒られました？やっぱり？
医療面接の礼儀というのは確かに重要です。医者として最も重要だと言っても過言ではありません。しかしなんだかオスキーの医療面接というのは妙に据 わりの悪いものがあります。なぜでしょう。なぜならそれは「お芝居」だからです！！医者でもないのに「医者のふり」。患者でもないのに「患者のふり」。学 生は初舞台だというのに、相手は百戦錬磨のプロの模擬患者さん。その上、偉い先生が学生の演技の一挙手一投足を評価しているのです。それはそれはすげぇ緊 張します。緊張しないはずがありません。
困ったときのガイドライン。オスキーの一般的な採点基準も実は、ガイドラインに詳しく載っています。それを見てもわかるように、診断ができる必要は 全く！ありません。あまつさえ「どこまで現病歴が聞けたか？」すらも大して重要ではありません。最も重要なのは「サービス業としての態度」です。挨拶だの アイコンタクトだの専門用語を使わないだの。お客様に礼儀を失さないようにと いう新入社員の社員研修と同様のものだと考えましょう。バイトで客商売をやっていたり、体育会系の部活の人などは、逆にそんなことは習わなくても知ってい たりします。そういう人には、オスキーの医療面接はあまり意味がありません。出来る人は出来るのです。逆に、それが出来ない人にある程度の失礼でない対人関係を身につけさせるために必要な儀式でもあります。
本気で丁寧語を使えない奴や、初対面の人にいきなり家族歴を聞いてしまう順序のなっていないヤツも、学生の中には確かに存在するのです。皆さんも一人や二 人、同級生の顔が思い浮かぶでしょう。そういう人もある程度「真っ当な」医者にするための、ひとつの大切な行事なのです。必要以上に形式張ったことを言わ れたり、過剰だと思うほどの服装や髪の色へのツッコミも御愛敬です。あきらめましょう。
ちなみにねじ子はマ●ドナルドでバイトしていた際に、接客業は死ぬときまで笑顔でというホステス的客商売根性をたたき込まれました。しかし恐ろしいことにそんなねじ子ですらも、忙しい時、真夜中の急患、能力を超えた仕事量でテンパってる時な ど、その気高くて清い「初心」を忘れてしまうのです。「それどころじゃねぇんだよ畜生」と思ってしまうのです。きっと医者として忙しくなればなるほど、偉 くなればなるほど、忘れていってしまいうのでしょう。現実の外来で、患者さんにはじめに自分の名を名乗る医者に会ったことありますか？……ほとんどないで しょう。
はっきりいって実際の臨床で「胸が痛い」って言われたら、とりあえず有無を言わさず胸ひんむいて心電図をとります。心筋梗塞だったら一刻を争うわけであり、のんびりと患者さんが心を開くまで打ち解けている場合ではありません。現実なんて、そんなもんです。でもそれは、ポイントを知っている人が敢えて無視しているだ けのこと。オスキーは「初心者のための儀式」です。普通自動車免許の仮免許試験と同じです。大げさに後ろを振り向いて、後方を確認している「ふりをする」 ことが必要なのです。たとえきちんと後ろを見ていなくても、振り向いたことをアピールすることが必要なのです。教習所で習った大げさな安全確認が、実は実 践でも非常に役立つ儀式であるように、オスキーで習った現病歴聴取の仕方も実は、現場でも非常に使えるテクニックです。馬鹿馬鹿しいと思っても、真面目に 演技しましょう。それが貴方の身になります。
年二回（夏・冬）のコミックマーケットに、サークル名「ねじ子アマ」で出展しております。
コミックマーケットがわからない貴殿、貴殿の人生は正しい。非常に正しくまっとうに生きていらっしゃると言えます。できればそのままでいて下さい。でもでも、どうしても知りたかったら、 グーグル先生 か ウィキペディア先生 に訊いてみましょう。東京でやってるコミティアにも気まぐれで出ております。
※すべて医療情報ジャンルで参加しています。
平成医療手技図譜【管モノ編】の「尿道カテーテル」は、どうしても陰部の絵が必要です。商業誌の場合、医学書ならモザイクなどなしでOKなのですが、コミケの場合は微妙なので、隠す処理をしてあります。
というわけで、尿道カテーテルの回の完全版はwebからダウンロードして下さい。
平成医療手技図譜【針モノ編】 第2版
平成医療手技図譜【管モノ編】 第1版
平成医療手技図譜【救命救急】 第1版
までの誤植はPDFを参照して下さい。それ以降では訂正されています。
救命救急編第1版では「徐」と「除」を間違えまくっています。ごめんなさい。don’t think! feel!
三省堂書店さんで「森皆ねじ子ヒミツの原画展」なるものが開催され、しかも全国の三省堂書店の医学書コーナーを行脚しています。原画展のために、恐怖の実録短編マンガ「NEJIMAN」を書き下ろしました。
※2009年12月31日の冬コミに来てくださった人にはコピーを無料配布しました。
ねじ子はかつて、フリーマガジン『NURSE SENKA+(ナース専科プラス）』にて、手技のイラストを連載していました。今はそのフリーマガジン自体が存在しません。
当時の説明は下記です。
「『NURSE SENKA+』は月刊誌「NURSE SENKA」の定期購読者様全員および、ナースさん向け通販雑誌「アンファミエ」の一部に同封された状態で配布されています。「アンファミエ」の顧客にはランダムに封入されているようで、全員に送付されているものではありません。「NURSE SENKA」の定期購読以外、必ず入手する方法はないようですが、詳しくは発行元にお問い合わせ下さい。」
ねじ子の同人誌（『平成医療手技図譜』シリーズなど）は、現在はコミケなどのイベントでしか買えません。
一時期通信販売を行っていたこともありますが、現在はコミケ等のイベントのみの販売となっています。同人誌には「根強い人気」があるようで、何度かリクエストを受けて再版をしていましたが、さすがに内容的に古くなってきており、ほぼ同内容の商業誌との両方を正しくメンテナンスするのは結構たいへんなので、基本的に「商業誌化のメドがたった時点で、在庫限り売切終了」とする方針にしました。
イベントへの出店は出来る限り続けるつもりですし、イベント主催者に敬意を表して、ねじ子の本はできるだけ初出がイベントになるようにしたいと思っています。ですので、ねじ子の本を「早く」読みたい方はコミケなどのイベント会場へお越しください。
イベントへの参加情報は告知しますので、ホームページをみて下さいね。
東京郊外、といってもかなりド田舎の三次救急指定病院・七王子メディカルセンターの真夜中の日常をお届けする医局23時19分。続いてのお題は交通事故による外傷です。交通事故の診察は、日常診療とかなり勝手が違うようですよ。
赤城くん：研修医１年生。最近自分がいじられキャラな気がしてきて、少し鬱。
青葉くん：研修医２年生。開業医の息子。ハンサム。趣味はヨット。やや大雑把。
桃山先生：女性オーベン。自分が負け犬であると自覚しているが、どうする気もあまり起きない７年目。
赤城くん：いやー今日はヒマですねぇ。日本代表さまさまですよ！！*1)
桃山先生：ワールドカップの時は、救急外来もホント閑散としてたわ。どこの病棟も無医村状態*2)。
赤城くん：僕も授業サボって、部室でTV見てましたよ！
青葉くん：患者さんもハケたことだし、俺らもTV見ようぜ。そろそろ試合終わっちまうよ。 ピリリリリリリリリ！
青葉くん：げーっ。ホットライン*3)鳴りやがった!!赤城がヒマだとか言うからだ!!
桃山先生：そうよ！その言葉を吐くとバチが当たるのよ!!*4) はい七王子メディカルです。えーっ？……わかりました。現場から第二報お願いしまーす。がちゃ。陣馬街道でバイクがすっ転んでるって。あーぁ、こりゃ寝れないかもね。
赤城くん：あそこ事故多いなー。*5)
青葉くん：陣馬は走り屋のメッカなんだよ。
桃山先生：どうせ飛ばしてたんじゃないの？ま、二報待ちましょ。はい赤城！外傷の準備して！
赤城くん：は、はい！点滴と…。ラインライン…。
青葉くん：おい、点滴は温かいのだろ？*6)
赤城くん：あ、そうだった。
ぷるるる…
桃山先生：あ、二報だ。バイタルどう？サット90*7)なの？嫌だなぁ、酸素10 リットル流しといて。*8)同乗者いるの？…え？彼女も！？だってそっちは軽傷なんでしょ？*9)そんなのヤブイ市民*10)で充分よ!!……わかった。 生年月日と名前教えて。なるべく早く来てね。がちゃっ。はいIDとカルテ作って。二人分ね。
赤城くん：えっ、二人！？
桃山先生：同乗してた彼女もどうしてもこっちがいいってさ。七王子ヤブイはイヤだって。*11)彼氏が先だからかなり待ちますよ、って言っといた。
青葉くん：どんな状況だったんですか？
桃山先生：400ccで２ケツ。どっちもヘルメットしてた。単独で、カーブで曲がりきれずすっ転んだ。*12)運転手のレベルはクリアだけど、苦しがっててサット低い。彼女は後ろで、そっちはかすり傷程度みたい。彼女ラッキーだったわね。
青葉くん：二人ともハタチかぁ。デートで真夜中のツーリングとは、いいっスねぇ。
桃山先生：コケちゃー台無しよ。赤城、あの後、外傷のABC*13)覚えた？
赤城くん：はい、復習しました！
桃山先生：じゃ、やってみてね。
*1)サッカー日本代表の試合がある日は、みんな本当に外に出ない。特に田舎。同様の理由で、大雨・台風・雪の日は、明日まで待てるような「しょぼ い」病気は来ず、どんな天候でも病院に来なくてはならない「本物」だけが来る。ちなみに都会だと試合が終わった途端に、羽目を外しすぎて大怪我した若者や 飲み過ぎた馬鹿者が、国立競技場および飲み屋周辺から万単位であふれ出すので、この限りではない。
*2)病院の中にもかかわらず医者が全く見あたらない状態のこと。カンファ中や教授回診中に頻繁に出現する。ワールドカップ日本戦の最中、病棟には医者が誰一人いなくなったという。患者さんのお部屋のTVで観戦する猛者も出現した。
*3)東京消防庁独自のシステム。普通は、現地で患者さんを拾った救急車から直接病院に交渉の電話が来るのに対して、３次対応の緊急疾患および、心筋梗 塞・脳血管発作などの「特に緊急で専門的な処置を必要とする疾患」については、現地の救急隊から → 中央指令センターに連絡が行き、センター自ら病院を 探すシステムのこと。ホットラインが鳴る＝重症がやって来る！！ということなので、スタッフみんな露骨に嫌な顔をする。
*4)たとえ暇だと思っても、それを口にしてはいけない。口にした途端、天罰が下りとんでもない大物がやって来る。医療界のジンクスだ。
*5)救急外来をやっていると、近所の事故多発地点や自殺スポットに妙に詳しくなる。
*6)外傷時は体温が下がりがち。低体温になると代謝アシドーシスになったり、凝固系が狂ったりして良いことが一つもないので、37℃程度に温めた酢酸リンゲル（ヴィーンF(R)）か乳酸リンゲル（ラクテック(R)）を大量に用意する。
*7)動脈血酸素飽和度のこと。飽和度：saturationを略して「サット」。サット90＝動脈血酸素飽和度90%＝SpO2 90%。正常は99～100%なので、かなり低い。本来なら動脈に針を突き刺して採血しなければ測定できないが、パルスオキシメーターpulse oximeterという指サックのようなメカをはめるだけで測定することが可能。とても簡便で、救急隊にも愛用されている。
*8)外傷で酸素飽和度が急に悪くなったときは、100%酸素を大量に流しながら搬送してもらう。
*9)事故等により多数の患者がいっぺんに出た場合は、基本的に患者を重傷度順に、対応可能な病院に振り分けるべきである。あのDrコトーですらも、動け る医者が自分１人しかいないのに重傷を２人抱えてしまい、結果患者を一人は死なせてしまっている。この場合、重傷と思われる運転手への対応に人手がとられ るため、軽傷と思われる同乗者は他病院に搬送するのがスジ。だが実際はこのように上手くいかない事も多い。
*10)七王子メディカルセンターの近くにある二次救急対応病院。正式名称・七王子ヤブイ市民病院。
*11)軽傷の人ほど、病院を選択しがちである。それだけ元気だとも言えよう。どうやらヤブイ市民はご近所の評判があまりよくないらしい。
*12)交通事故の重傷度を判断するために必要な情報を、手際よく聞き出している桃山先生。
・単独か？複数の衝突か？
・本人は歩行者／原付／バイク／軽自動車／普通自動車／大型車のどれか？（重量が軽いものほど、重傷になりやすい）
・相手があるなら、それは何か？（相手の重量が重いほど、重傷になりやすい）
・どこからぶつかったか？（正面衝突・側面衝突など）
・車やバイクが大破しているか？
・安全装置（シートベルト・エアバック・ヘルメット）は使用していたか？
・受傷者は車内に閉じこめられたり、放り出されたりしたか？放り出されたなら、どこかにぶつかったりしたか？
・同乗者の怪我の程度 などが重要。
*13)一般の診療とはかなり異なる、一秒を争う外傷初期診療のガイドラインとして極めて有名な概念。普通のABCと少し違う。
A：Airway(気道)
B：Breathing(呼吸)
C：Circulation(循環)
D：Dysfunction of CNS(中枢神経障害)
E：Exposure & Environmental control(脱衣と体温管理)
重傷度の順になっているのがミソ。Aがダメな（例えば気道が閉塞している）時は、何らかの処置をしてAを確保する。Aが完全に大丈夫になるまでは、次のB に進んではいけない。これをA→B→C→D→Eの順に見落としなく進めてゆく。前回、赤城君はCがよくわからず桃山先生に怒られた。
彼氏はストレッチャー、 彼女は救急車から歩いて登場
救急隊：酸素10リットルで来ましたが、サット93位までしか上がりません。
桃山先生：ありがと！彼女はピンシャンしてるわね。ちょっと待合いで待っててね。*14) 患者さん：うーうー。苦しいー。助けてー…。
赤城くん：うわっライダースーツだ。脱がせにくっ。
青葉くん：高いのに申し訳ないけど、服切るよ。*15)いいね？（ハサミで服をチョキチョキ切る）はいモニター付けて～。お、タキってる。*15)胸部骨盤ポータブルを！
赤城くん：うわっ、ふくらはぎ、ぱっきり折れてますよ!!すげー変形してるー。
桃山先生：赤城！足より先にABCでしょ!!*16)馬鹿！！
赤城くん：あ、はいっ！Airwayはしゃべってるから大丈夫。*17)Breathingはまず聴診*18)。あれ？（左側、呼吸音が聞こえない気がする…）
桃山先生：聞こえないの？そうなんでしょ！？はっきり返事しなさい！*19)あたしも聞く!!（聴診器越しに患者さんの左胸を触って）皮下気腫*20)あるじゃない！脱気するよ！！18ゲージ取って!!（留置針を患者さんの左胸に突き刺す*21)） 患者さん：うっ。（ぷしゅーっ）
桃山先生：レントゲン大至急呼んで!!トロッカー*22)の準備！ 患者さん：あ、ちょっと楽になった…
青葉くん：サットも95位まで上がってきましたね。*23)
桃山先生：そうでしょうよ。血圧は大丈夫よね？緊張性気胸*24)よ、赤城。気道偏位*25)と頸静脈怒張*26)もちゃんと見た？
赤城くん：あ、見てませんでした。（患者さんをさわって）ありません！
桃山先生：ま、今、ちょっと脱気しちゃったしね…。はいレントゲン来たよ。技師さん！！印刷できたら大至急持ってきて下さい！トロッカーの準備できた？
青葉くん：はい。先生、僕やりたいです！
桃山先生：いいよ、そのかわり今すぐね。速攻でやるよ！！患者さん、歯医者さんで麻酔して気分悪くなったことないね？*27)局麻いくよー。 技師さん：レントゲン出来ました。縦隔寄ってます*28)よ。
桃山先生：やっぱりね。左肋骨3・4と折れてるな。フレイルチェスト*29)には…なってない。右肋骨は大丈夫。
青葉くん葉、これ見るとトロッカーは第５肋間がいいな*30)。頼むから心臓には刺さないでね*31)。 放射線技師さん：あーあ。こんな時間に交通外傷ですか。
桃山先生：今日はいっぱい撮るわよ。CT準備しといてね。
赤城くん：緊張性気胸、初めて見ました…。
桃山先生：ま、タキってはいたけど、血圧は下がってないから良かった。さ、ラインと血ガス取っちゃって。ヴィーンFガンガン落とすよ。*32)
赤城くん：はい！
青葉くん：トロッカー入りました。
桃山先生：あーやっぱり出血してるね。*33)500mlくらいかな。血圧に注意してね。*34) 患者さん：あー楽になった…。
桃山先生：じゃ、また胸部レントゲン呼ぼう。次はFAST*35)するわよ。赤城、頑張ってね。
赤城くん：はい！
桃山先生：（脇から見てて）左肺、よく見せて。出血はちょっとしか無いわね。これくらいなら大丈夫でしょう。 放射線技師さん：レントゲンできましたよ。縦隔、元に戻ってます。
青葉くん：よかった、治ってますね。
桃山先生：うん。サットも100%だし、酸素５リットルまで下げよう。というわけで、ようやっとB終了ね。次はC。造影CT*36)撮ろっか。赤城、同意書*37)取って。○○さん、頭は打ちました？ 患者さん：…打ってないと思いますけど。でもよくわかりません…。
桃山先生：じゃ、頭も撮ろう。いちおうサチュレーションモニターだけはつけていこうね*37)。
*14)顔を見た瞬間に「彼女は待たせて大丈夫」なことを一瞬で判断している桃山先生。こういう、重傷度を見抜く能力は現場で非常に重要。
*15)普段の外来の患者さんは、胸の前を開きやすい格好で来てくれる。しかし交通事故の患者さんは決してそんな格好では来てくれない。ジーンズだのツナ ギだのダウンジャケットだの、脱がせにくいことこの上ない。しかも大抵、首に頸椎カラーをして来る（なぜかは前号を参照しよう！）ため、カラーが邪魔で服 を頭から抜くことも出来ない。結果、１秒でも早く全裸に近い状態にするため服を切ることになる。
*15)頻脈tachycardiaのことを「タキる」と言う。ちなみに反対語・徐脈bradycardiaは「ブラる」とは言わず「ブラディ」と言う。 *16)ABCでもっとも大切なのは「その順にやること」。Bが駄目なのにCに行ったり、Cが駄目なのにDに行ったりすると、後で痛い目を見る。その代表 が、四肢の派手（に見える）外傷にばかり目が行って、大切な呼吸(B)や循環(C)の診察がおろそかになること。今の赤城だ。
*17)AはAirway＝気道。空気の通り道がなければ、呼吸はしたくてもできなくなってしまう。大きい怪我や大出血があって鼻や口が塞がっていたり、 意識が無くて舌根が落ちてる、など。そんな時は、異物を取り除いたり、エアウェイを入れて気道を開通させたり、気管内挿管をしてしまう。ここでは、はっき り会話しているので、気道は大丈夫。
*18)BはBreathing＝呼吸状態。胸部外傷の有無は、まず聴診から。全肺野で左右差がないことを確認する。左右で比較して明らかに呼吸音が聞こえなかったり、弱かったりするとヤバい。胸部X線等の検査でその原因を突き止めなくてはならない。
*19)往々にして初心者は自分の取った所見に自信がないため、曖昧な返事をしがち。
*20)外傷によって、気道や肺や胸郭に穴が開いて、皮下組織に空気が漏れだしてしまっている状態。皮下に空気の固まりがあるので皮下気腫と言う。皮膚の 上から触ると、雪をつぶしている時のような何とも言えないプチプチ感がある（握雪感（あくせつかん）という）。これがあったら緊張性気胸を疑う。
*21)緊張性気胸を疑ったら、すぐ第２肋間鎖骨中線に18G針を３本程刺して、脱気する（胸腔穿刺）。詳しくは*24)へ。
*22)ドイツ語Trokar。英語だとトロカールtrocar。皮膚から体の中の空間に向かってチューブを入れるための器具のこと。先のとがった針でで きた内筒と、チューブ状の外筒からなる。内筒に外筒を被せたものを皮膚からブスッと刺して、内筒の針の先端が目的の空間に入ったら、外筒のみを空間内に進 めて、内筒を抜く。ここでは、胸腔にチューブを入れるためのトロッカーを指している。
*23)皆さんも是非一度、サチュレーションモニターをして息止めをしてみよう。健常人がかなり気合い入れて息を止めても95%くらいにしかならない。というわけで、95%でも健常な若者にとってはかなり息苦しい状態といえる。
*24)気胸とは、何らかの原因で肺がパンクして、元々肺の中にあった空気が、肺の外の胸腔に漏れている状態のこと。肺が十分膨らまなくなるので、胸が痛 く、呼吸が苦しくなる。自然に起これば自然気胸（アンガールズ体型の人がよくなる）。今回のように外傷により折れた肋骨で肺が傷ついて起これば、外傷性気 胸という。
そして緊張性気胸とは。肺の穴が、息を吸う時に開いて、吐く時には閉じてしまう「一方向弁」になっている状態のこと。胸腔に空気が大量に漏れ出るが、それ を出すことができないので、穴の開いた方の胸腔に空気が溜まり「膨らませすぎた風船」状態になる。胸膜腔内の圧力が非常に高くなり、大気圧を越えると、健 康な方の肺まで空気を取り込めなくなって、完全に呼吸ができなくなる。それがまず一つ。次に。もともと静脈の血は胸腔内圧が低いことを利用して心臓に戻っ ている。気胸によって胸腔内圧が高くなると、全身を回った血液が心臓に戻れなくなる。心臓に環流する血液量が減る→心臓から出る血液量も減る→血圧が下が る→循環不全になる。心臓の空打ち状態だ。この状態がまさに「緊張性気胸」で、あっという間にショックになり、トロッカー１本で助かる命なのに助からなく なる。
治療はまず「とりあえず空気を抜くこと」。膨れ上がった風船に針を指すように、胸に針を突き刺すのだ。その後、継続的に空気を抜くためにもっと太いチューブ（つまりトロッカー）を挿入する。
*25)ノド仏の気道を触ってそれがどちらかにズレている状態のこと。緊張性気胸であれば、片方の胸腔がパンパンに膨らんでいるため、気道が対側に押されて、寄る。
*26)前述のように緊張性気胸があると胸腔内圧が上がり、静脈の血が心臓に戻れなくなる。頸静脈で渋滞を起こして、怒張して見えるのだ。ちなみに正常で も横に寝ころんでる時は必ず、頸静脈は皮膚から盛り上がって＝怒張して見える。45°以上に起きあがると見えなくなる。つまり「45°以上に頭を上げてい るにもかかわらず頸静脈が見えたら」異常で、頸静脈怒張と言える。
*27)何かのクスリを入れるときは、そのクスリに対してアレルギー反応を起こしたことがないか必ず聞く。局所麻酔（大抵リドカイン、商品名キシロカイン）は歯科の麻酔で頻用されているので、局所麻酔中毒やアナフィラキシーショックの既往を聞きやすい。
*28)胸にある、肺以外の「真ん中らへんにある臓器」を、全部まとめて「縦隔」という。具体的には心臓、大動脈、気管、食道、リンパ節など。パンパンに膨らんだ胸郭により、縦隔は反対側の胸腔に押しこまれてしまう。
*29)flail chest、日本語で動揺胸郭。3本以上の隣接する肋骨が、2カ所以上の場所で骨折した時にみられる。周囲とのくっつきをなくして浮動状態になった骨のか けらが、本来骨がふくらむべき時に、胸腔内の陰圧に引っ張られてそこだけペコッとへこんでしまい、換気を妨げてしまう。これを奇異呼吸という。そのままだ と呼吸が出来ない上に、呼吸しようとするたびに骨が動くので、骨折がくっつかず大変。
*30)胸腔ドレーンは、空気を抜くのが目的なら「中鎖骨上第2肋間」、液体なら「中後腋窩線の中間の第4・5肋間」で行う。外傷性気胸の時は大抵、一緒に血も出ているので第4・5肋間からやる。
*31)左胸に思い切ってトロッカーを刺したら、心臓まで刺さっちゃった！という笑えない事故が結構ある。ゆっくり入れよう。
*32)外傷による出血がある時は、大量輸液が基本。体重あたり20ml（つまり成人なら1000ml）を一気に入れて、血圧を見よう。これで血圧が回復しなかったら輸血を考えなくちゃいけない。
*33)骨折した肋骨が肺に刺さって、肺から出血している状態。医者っぽい言葉で書くと、緊張性気胸＋肺挫傷＋血胸。
*34)大量出血により、急激に血圧が落ちることを心配している桃山先生。
*35)Focused Assessment with Sonography for Traumaの略。ファストと読む。胸・腹・心臓に致命的な大出血がないかをエコーで素早く確認する方法。ABCにおけるCにあたる。ここらへんの大出血 は見過ごすと数分で死に至るので、早く見つけることが大切。下図のようにエコーを当てる。
①心窩部 → 心タンポナーデはないか？
②モリソン窩 → 肝臓・右腎臓の損傷、腹腔内出血はないか？
③右肺 → 血胸はないか？
④脾腎境界 → 脾臓・左腎臓の損傷、腹腔内出血はないか？
⑤左肺 → 血胸はないか？
⑥ダグラス窩 → 腹腔内出血、後腹膜出血はないか？
*36)エコーでは見つけきれない実質臓器の出血や、少量の腹腔内出血を確認するために、造影CTを撮る。これもABCのCにあたる。
*37)造影剤のアレルギーは、軽い皮膚の痒みからアナフィラキシーショックを起こして死んでしまうものまで、実に様々。実際に死んでしまう例は40万分の1とかなりレアだが、死ぬような副作用の可能性がある以上、同意書を書いてもらう。
*38)前回も書いたように、CT室は急変のメッカ。バイタルが変化しそうな患者さんの時は必ずモニターを持っていく。被爆覚悟で隣に付いていなくてはならないことも多い。
CT室にて伝票を書きながら
赤城くん：造影CT、どこ撮りますか？
桃山先生：（ニヤリ）どこを撮ると思う？考えてみ。
赤城くん：えっと…。気胸だったから胸。あと、腹腔内を見るため腹部・骨盤。あと、頭ですか？
桃山先生：その通り！
赤城くん：限りなくすべてに近いですね。
桃山先生：交通外傷はね、仕方ないのよ。*39)お、造影始まるわよ。赤城、中に入って見て*40)。
赤城くん：はーい。
桃山先生：（画像を見ながら）お、トロッカーいい所に入ってるじゃん。合格合格。青葉は手技だけは上手いわよね！腹腔も頭も、何もないわね。さて赤城君、単純はどこを撮るかな？
赤城くん：…左下腿。
桃山先生：あったり前でしょ、あんなに折れてちゃ。他よ、他。
赤城くん：……。
桃山先生：DよD!頭と首！この間やったでしょ!?*40)その次にやっと四肢よ！ちょっとでも打ったとか、痛いところあったら全部撮ってね。*41)
赤城くん：てことは、頸部３方向…。右下腿２方向*42)…。あと両手ともキズあるから右手・左手各２方向。左膝も擦ってるから左膝２方向プラス、sky line view*43)。はーすげぇ量。クラクラする…。 放射線技師さん：僕もクラクラしますよ。
赤城くん：そうですよね…。
*39)とかく交通事故は金にまつわるモメごとが多い。最初は大丈夫だと思っていたのに実は骨折していた、もう示談しちゃったよ！この治療費は誰が払うんだ！だの、保険会社から多額の金を取るために痛くもないのに痛いふりをするだの、枚挙にいとまがない。
結果、少しでも怪しい点は過剰なほど調べる事になる。悲しいけどそれが交通事故の診察の鉄則だ。
*40)造影剤を静脈から流すとき、血管から漏れていると検査にならないし、かなり大量の造影剤が皮下に溜まってしまう。造影剤の流れを横でチェックし、見届けたら被爆しない内に部屋から逃げる。
*41)外傷のABCDEのDは前回のこのページを参照のこと。
*42)「交通事故は疑わしきはすべて検査」の代表的な例。
*43)普通の科で当直しているのなら、四肢の骨は正面・側面の２方向撮っておけば十分。キミが整形外科なら話は別だが。
*44)膝の皿（膝蓋骨）を斜め４５°空から撮るような撮影のこと。皿の骨折が見やすい。
ようやっとレントゲン撮影終了して 外来に帰ってきました
桃山先生：出血量はどうなってる？
青葉くん：はじめに500出ただけで、後はほとんど出てませんね。
桃山先生：このくらいならオペなしでいけそうね*45)。
赤城くん：採血結果、Hbも生化も大丈夫です。*46)
桃山先生：よっしゃ。あとは、骨折かー。整形呼ぼうかなぁ。とりあえず今日のオン コールのベルでも鳴らしてみるか。まだいるかも知れないし。*47)おっ、つながった。あ、整形の先生ですかー！？……来てくれるってさ。よかった。さー あとは、家族が来たらムンテラ*48)して、今日一日はICU*49)がいいかな。明日以降は出られそうね。
*45)胸部外傷の出血の量があまりに多いと、手術をして血を止めなくてはならない。①最初の出血量が1000ml以上②開始後１時間で1500ml以上の出血③その後200ml/時間以上の出血 の３つのうち一つでも満たすと手術適応になる。今回は大丈夫そう。
*46)出血による貧血はないこと、肝酵素・腎機能正常＝肝・腎損傷がなさそうなこと、をここでも確認。
*47)整形外科もオンコール制のようだ。といっても整形の先生は残業していて帰っていなかったっぽい。これでまた帰れなくなる。不憫だ。
*48)独語Mundtherapieの略。直訳すると「口で治療する」。よーするに病状を本人や家族に説明すること。上手いムンテラをすると、患者さんの不安や不満が落ち着いて、本当に症状が緩和したりするから不思議だ。
*49)intensive care unit集中治療室の略。各病院に必ずある、最も重症で手間のかかる患者さんための部屋。１秒も絶えずにモニターし続けている状態になるため、ベッド数が 少数固定である。大きいオペ後の患者や病棟の急変患者など続々と入ってくるので、軽症になってきたらすぐに一般病棟へ追い出されるのが常。
彼女：あのー、私、まだでしょうか…。
青葉くん：あー、彼女！！
赤城くん：すっかり忘れてた……。
桃山先生：…ていうかもう１時じゃない。あーぁ、日本代表が～。青葉、赤城、彼女のことは頼んだ！あたしICUで入院指示出してる。今と全く同じ事を、かなり端折ってやればいいから！あんたたちなら大丈夫！じゃ！
赤城くん：……押しつけられた。
青葉くん：こりゃまだまだ寝れねえな…。
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