コミケ規制について
平成医療手技図譜【管モノ編】の「尿道カテーテル」は、どうしても陰部の絵が必要です。商業誌の場合、医学書ならモザイクなどなしでOKなのですが、コミケの場合は微妙なので、隠す処理をしてあります。
というわけで、尿道カテーテルの回の完全版はwebからダウンロードして下さい。
第3回 交通外傷
東京郊外、といってもかなりド田舎の三次救急指定病院・七王子メディカルセンターの真夜中の日常をお届けする医局23時19分。続いてのお題は交通事故による外傷です。交通事故の診察は、日常診療とかなり勝手が違うようですよ。
赤城くん：研修医１年生。最近自分がいじられキャラな気がしてきて、少し鬱。
青葉くん：研修医２年生。開業医の息子。ハンサム。趣味はヨット。やや大雑把。
桃山先生：女性オーベン。自分が負け犬であると自覚しているが、どうする気もあまり起きない７年目。
赤城くん：いやー今日はヒマですねぇ。日本代表さまさまですよ！！*1)
桃山先生：ワールドカップの時は、救急外来もホント閑散としてたわ。どこの病棟も無医村状態*2)。
赤城くん：僕も授業サボって、部室でTV見てましたよ！
青葉くん：患者さんもハケたことだし、俺らもTV見ようぜ。そろそろ試合終わっちまうよ。 ピリリリリリリリリ！
青葉くん：げーっ。ホットライン*3)鳴りやがった!!赤城がヒマだとか言うからだ!!
桃山先生：そうよ！その言葉を吐くとバチが当たるのよ!!*4) はい七王子メディカルです。えーっ？……わかりました。現場から第二報お願いしまーす。がちゃ。陣馬街道でバイクがすっ転んでるって。あーぁ、こりゃ寝れないかもね。
赤城くん：あそこ事故多いなー。*5)
青葉くん：陣馬は走り屋のメッカなんだよ。
桃山先生：どうせ飛ばしてたんじゃないの？ま、二報待ちましょ。はい赤城！外傷の準備して！
赤城くん：は、はい！点滴と…。ラインライン…。
青葉くん：おい、点滴は温かいのだろ？*6)
赤城くん：あ、そうだった。
ぷるるる…
桃山先生：あ、二報だ。バイタルどう？サット90*7)なの？嫌だなぁ、酸素10 リットル流しといて。*8)同乗者いるの？…え？彼女も！？だってそっちは軽傷なんでしょ？*9)そんなのヤブイ市民*10)で充分よ!!……わかった。 生年月日と名前教えて。なるべく早く来てね。がちゃっ。はいIDとカルテ作って。二人分ね。
赤城くん：えっ、二人！？
桃山先生：同乗してた彼女もどうしてもこっちがいいってさ。七王子ヤブイはイヤだって。*11)彼氏が先だからかなり待ちますよ、って言っといた。
青葉くん：どんな状況だったんですか？
桃山先生：400ccで２ケツ。どっちもヘルメットしてた。単独で、カーブで曲がりきれずすっ転んだ。*12)運転手のレベルはクリアだけど、苦しがっててサット低い。彼女は後ろで、そっちはかすり傷程度みたい。彼女ラッキーだったわね。
青葉くん：二人ともハタチかぁ。デートで真夜中のツーリングとは、いいっスねぇ。
桃山先生：コケちゃー台無しよ。赤城、あの後、外傷のABC*13)覚えた？
赤城くん：はい、復習しました！
桃山先生：じゃ、やってみてね。
*1)サッカー日本代表の試合がある日は、みんな本当に外に出ない。特に田舎。同様の理由で、大雨・台風・雪の日は、明日まで待てるような「しょぼ い」病気は来ず、どんな天候でも病院に来なくてはならない「本物」だけが来る。ちなみに都会だと試合が終わった途端に、羽目を外しすぎて大怪我した若者や 飲み過ぎた馬鹿者が、国立競技場および飲み屋周辺から万単位であふれ出すので、この限りではない。
*2)病院の中にもかかわらず医者が全く見あたらない状態のこと。カンファ中や教授回診中に頻繁に出現する。ワールドカップ日本戦の最中、病棟には医者が誰一人いなくなったという。患者さんのお部屋のTVで観戦する猛者も出現した。
*3)東京消防庁独自のシステム。普通は、現地で患者さんを拾った救急車から直接病院に交渉の電話が来るのに対して、３次対応の緊急疾患および、心筋梗 塞・脳血管発作などの「特に緊急で専門的な処置を必要とする疾患」については、現地の救急隊から → 中央指令センターに連絡が行き、センター自ら病院を 探すシステムのこと。ホットラインが鳴る＝重症がやって来る！！ということなので、スタッフみんな露骨に嫌な顔をする。
*4)たとえ暇だと思っても、それを口にしてはいけない。口にした途端、天罰が下りとんでもない大物がやって来る。医療界のジンクスだ。
*5)救急外来をやっていると、近所の事故多発地点や自殺スポットに妙に詳しくなる。
*6)外傷時は体温が下がりがち。低体温になると代謝アシドーシスになったり、凝固系が狂ったりして良いことが一つもないので、37℃程度に温めた酢酸リンゲル（ヴィーンF(R)）か乳酸リンゲル（ラクテック(R)）を大量に用意する。
*7)動脈血酸素飽和度のこと。飽和度：saturationを略して「サット」。サット90＝動脈血酸素飽和度90%＝SpO2 90%。正常は99～100%なので、かなり低い。本来なら動脈に針を突き刺して採血しなければ測定できないが、パルスオキシメーターpulse oximeterという指サックのようなメカをはめるだけで測定することが可能。とても簡便で、救急隊にも愛用されている。
*8)外傷で酸素飽和度が急に悪くなったときは、100%酸素を大量に流しながら搬送してもらう。
*9)事故等により多数の患者がいっぺんに出た場合は、基本的に患者を重傷度順に、対応可能な病院に振り分けるべきである。あのDrコトーですらも、動け る医者が自分１人しかいないのに重傷を２人抱えてしまい、結果患者を一人は死なせてしまっている。この場合、重傷と思われる運転手への対応に人手がとられ るため、軽傷と思われる同乗者は他病院に搬送するのがスジ。だが実際はこのように上手くいかない事も多い。
*10)七王子メディカルセンターの近くにある二次救急対応病院。正式名称・七王子ヤブイ市民病院。
*11)軽傷の人ほど、病院を選択しがちである。それだけ元気だとも言えよう。どうやらヤブイ市民はご近所の評判があまりよくないらしい。
*12)交通事故の重傷度を判断するために必要な情報を、手際よく聞き出している桃山先生。
・単独か？複数の衝突か？
・本人は歩行者／原付／バイク／軽自動車／普通自動車／大型車のどれか？（重量が軽いものほど、重傷になりやすい）
・相手があるなら、それは何か？（相手の重量が重いほど、重傷になりやすい）
・どこからぶつかったか？（正面衝突・側面衝突など）
・車やバイクが大破しているか？
・安全装置（シートベルト・エアバック・ヘルメット）は使用していたか？
・受傷者は車内に閉じこめられたり、放り出されたりしたか？放り出されたなら、どこかにぶつかったりしたか？
・同乗者の怪我の程度 などが重要。
*13)一般の診療とはかなり異なる、一秒を争う外傷初期診療のガイドラインとして極めて有名な概念。普通のABCと少し違う。
A：Airway(気道)
B：Breathing(呼吸)
C：Circulation(循環)
D：Dysfunction of CNS(中枢神経障害)
E：Exposure & Environmental control(脱衣と体温管理)
重傷度の順になっているのがミソ。Aがダメな（例えば気道が閉塞している）時は、何らかの処置をしてAを確保する。Aが完全に大丈夫になるまでは、次のB に進んではいけない。これをA→B→C→D→Eの順に見落としなく進めてゆく。前回、赤城君はCがよくわからず桃山先生に怒られた。
彼氏はストレッチャー、 彼女は救急車から歩いて登場
救急隊：酸素10リットルで来ましたが、サット93位までしか上がりません。
桃山先生：ありがと！彼女はピンシャンしてるわね。ちょっと待合いで待っててね。*14) 患者さん：うーうー。苦しいー。助けてー…。
赤城くん：うわっライダースーツだ。脱がせにくっ。
青葉くん：高いのに申し訳ないけど、服切るよ。*15)いいね？（ハサミで服をチョキチョキ切る）はいモニター付けて～。お、タキってる。*15)胸部骨盤ポータブルを！
赤城くん：うわっ、ふくらはぎ、ぱっきり折れてますよ!!すげー変形してるー。
桃山先生：赤城！足より先にABCでしょ!!*16)馬鹿！！
赤城くん：あ、はいっ！Airwayはしゃべってるから大丈夫。*17)Breathingはまず聴診*18)。あれ？（左側、呼吸音が聞こえない気がする…）
桃山先生：聞こえないの？そうなんでしょ！？はっきり返事しなさい！*19)あたしも聞く!!（聴診器越しに患者さんの左胸を触って）皮下気腫*20)あるじゃない！脱気するよ！！18ゲージ取って!!（留置針を患者さんの左胸に突き刺す*21)） 患者さん：うっ。（ぷしゅーっ）
桃山先生：レントゲン大至急呼んで!!トロッカー*22)の準備！ 患者さん：あ、ちょっと楽になった…
青葉くん：サットも95位まで上がってきましたね。*23)
桃山先生：そうでしょうよ。血圧は大丈夫よね？緊張性気胸*24)よ、赤城。気道偏位*25)と頸静脈怒張*26)もちゃんと見た？
赤城くん：あ、見てませんでした。（患者さんをさわって）ありません！
桃山先生：ま、今、ちょっと脱気しちゃったしね…。はいレントゲン来たよ。技師さん！！印刷できたら大至急持ってきて下さい！トロッカーの準備できた？
青葉くん：はい。先生、僕やりたいです！
桃山先生：いいよ、そのかわり今すぐね。速攻でやるよ！！患者さん、歯医者さんで麻酔して気分悪くなったことないね？*27)局麻いくよー。 技師さん：レントゲン出来ました。縦隔寄ってます*28)よ。
桃山先生：やっぱりね。左肋骨3・4と折れてるな。フレイルチェスト*29)には…なってない。右肋骨は大丈夫。
青葉くん葉、これ見るとトロッカーは第５肋間がいいな*30)。頼むから心臓には刺さないでね*31)。 放射線技師さん：あーあ。こんな時間に交通外傷ですか。
桃山先生：今日はいっぱい撮るわよ。CT準備しといてね。
赤城くん：緊張性気胸、初めて見ました…。
桃山先生：ま、タキってはいたけど、血圧は下がってないから良かった。さ、ラインと血ガス取っちゃって。ヴィーンFガンガン落とすよ。*32)
赤城くん：はい！
青葉くん：トロッカー入りました。
桃山先生：あーやっぱり出血してるね。*33)500mlくらいかな。血圧に注意してね。*34) 患者さん：あー楽になった…。
桃山先生：じゃ、また胸部レントゲン呼ぼう。次はFAST*35)するわよ。赤城、頑張ってね。
赤城くん：はい！
桃山先生：（脇から見てて）左肺、よく見せて。出血はちょっとしか無いわね。これくらいなら大丈夫でしょう。 放射線技師さん：レントゲンできましたよ。縦隔、元に戻ってます。
青葉くん：よかった、治ってますね。
桃山先生：うん。サットも100%だし、酸素５リットルまで下げよう。というわけで、ようやっとB終了ね。次はC。造影CT*36)撮ろっか。赤城、同意書*37)取って。○○さん、頭は打ちました？ 患者さん：…打ってないと思いますけど。でもよくわかりません…。
桃山先生：じゃ、頭も撮ろう。いちおうサチュレーションモニターだけはつけていこうね*37)。
*14)顔を見た瞬間に「彼女は待たせて大丈夫」なことを一瞬で判断している桃山先生。こういう、重傷度を見抜く能力は現場で非常に重要。
*15)普段の外来の患者さんは、胸の前を開きやすい格好で来てくれる。しかし交通事故の患者さんは決してそんな格好では来てくれない。ジーンズだのツナ ギだのダウンジャケットだの、脱がせにくいことこの上ない。しかも大抵、首に頸椎カラーをして来る（なぜかは前号を参照しよう！）ため、カラーが邪魔で服 を頭から抜くことも出来ない。結果、１秒でも早く全裸に近い状態にするため服を切ることになる。
*15)頻脈tachycardiaのことを「タキる」と言う。ちなみに反対語・徐脈bradycardiaは「ブラる」とは言わず「ブラディ」と言う。 *16)ABCでもっとも大切なのは「その順にやること」。Bが駄目なのにCに行ったり、Cが駄目なのにDに行ったりすると、後で痛い目を見る。その代表 が、四肢の派手（に見える）外傷にばかり目が行って、大切な呼吸(B)や循環(C)の診察がおろそかになること。今の赤城だ。
*17)AはAirway＝気道。空気の通り道がなければ、呼吸はしたくてもできなくなってしまう。大きい怪我や大出血があって鼻や口が塞がっていたり、 意識が無くて舌根が落ちてる、など。そんな時は、異物を取り除いたり、エアウェイを入れて気道を開通させたり、気管内挿管をしてしまう。ここでは、はっき り会話しているので、気道は大丈夫。
*18)BはBreathing＝呼吸状態。胸部外傷の有無は、まず聴診から。全肺野で左右差がないことを確認する。左右で比較して明らかに呼吸音が聞こえなかったり、弱かったりするとヤバい。胸部X線等の検査でその原因を突き止めなくてはならない。
*19)往々にして初心者は自分の取った所見に自信がないため、曖昧な返事をしがち。
*20)外傷によって、気道や肺や胸郭に穴が開いて、皮下組織に空気が漏れだしてしまっている状態。皮下に空気の固まりがあるので皮下気腫と言う。皮膚の 上から触ると、雪をつぶしている時のような何とも言えないプチプチ感がある（握雪感（あくせつかん）という）。これがあったら緊張性気胸を疑う。
*21)緊張性気胸を疑ったら、すぐ第２肋間鎖骨中線に18G針を３本程刺して、脱気する（胸腔穿刺）。詳しくは*24)へ。
*22)ドイツ語Trokar。英語だとトロカールtrocar。皮膚から体の中の空間に向かってチューブを入れるための器具のこと。先のとがった針でで きた内筒と、チューブ状の外筒からなる。内筒に外筒を被せたものを皮膚からブスッと刺して、内筒の針の先端が目的の空間に入ったら、外筒のみを空間内に進 めて、内筒を抜く。ここでは、胸腔にチューブを入れるためのトロッカーを指している。
*23)皆さんも是非一度、サチュレーションモニターをして息止めをしてみよう。健常人がかなり気合い入れて息を止めても95%くらいにしかならない。というわけで、95%でも健常な若者にとってはかなり息苦しい状態といえる。
*24)気胸とは、何らかの原因で肺がパンクして、元々肺の中にあった空気が、肺の外の胸腔に漏れている状態のこと。肺が十分膨らまなくなるので、胸が痛 く、呼吸が苦しくなる。自然に起これば自然気胸（アンガールズ体型の人がよくなる）。今回のように外傷により折れた肋骨で肺が傷ついて起これば、外傷性気 胸という。
そして緊張性気胸とは。肺の穴が、息を吸う時に開いて、吐く時には閉じてしまう「一方向弁」になっている状態のこと。胸腔に空気が大量に漏れ出るが、それ を出すことができないので、穴の開いた方の胸腔に空気が溜まり「膨らませすぎた風船」状態になる。胸膜腔内の圧力が非常に高くなり、大気圧を越えると、健 康な方の肺まで空気を取り込めなくなって、完全に呼吸ができなくなる。それがまず一つ。次に。もともと静脈の血は胸腔内圧が低いことを利用して心臓に戻っ ている。気胸によって胸腔内圧が高くなると、全身を回った血液が心臓に戻れなくなる。心臓に環流する血液量が減る→心臓から出る血液量も減る→血圧が下が る→循環不全になる。心臓の空打ち状態だ。この状態がまさに「緊張性気胸」で、あっという間にショックになり、トロッカー１本で助かる命なのに助からなく なる。
治療はまず「とりあえず空気を抜くこと」。膨れ上がった風船に針を指すように、胸に針を突き刺すのだ。その後、継続的に空気を抜くためにもっと太いチューブ（つまりトロッカー）を挿入する。
*25)ノド仏の気道を触ってそれがどちらかにズレている状態のこと。緊張性気胸であれば、片方の胸腔がパンパンに膨らんでいるため、気道が対側に押されて、寄る。
*26)前述のように緊張性気胸があると胸腔内圧が上がり、静脈の血が心臓に戻れなくなる。頸静脈で渋滞を起こして、怒張して見えるのだ。ちなみに正常で も横に寝ころんでる時は必ず、頸静脈は皮膚から盛り上がって＝怒張して見える。45°以上に起きあがると見えなくなる。つまり「45°以上に頭を上げてい るにもかかわらず頸静脈が見えたら」異常で、頸静脈怒張と言える。
*27)何かのクスリを入れるときは、そのクスリに対してアレルギー反応を起こしたことがないか必ず聞く。局所麻酔（大抵リドカイン、商品名キシロカイン）は歯科の麻酔で頻用されているので、局所麻酔中毒やアナフィラキシーショックの既往を聞きやすい。
*28)胸にある、肺以外の「真ん中らへんにある臓器」を、全部まとめて「縦隔」という。具体的には心臓、大動脈、気管、食道、リンパ節など。パンパンに膨らんだ胸郭により、縦隔は反対側の胸腔に押しこまれてしまう。
*29)flail chest、日本語で動揺胸郭。3本以上の隣接する肋骨が、2カ所以上の場所で骨折した時にみられる。周囲とのくっつきをなくして浮動状態になった骨のか けらが、本来骨がふくらむべき時に、胸腔内の陰圧に引っ張られてそこだけペコッとへこんでしまい、換気を妨げてしまう。これを奇異呼吸という。そのままだ と呼吸が出来ない上に、呼吸しようとするたびに骨が動くので、骨折がくっつかず大変。
*30)胸腔ドレーンは、空気を抜くのが目的なら「中鎖骨上第2肋間」、液体なら「中後腋窩線の中間の第4・5肋間」で行う。外傷性気胸の時は大抵、一緒に血も出ているので第4・5肋間からやる。
*31)左胸に思い切ってトロッカーを刺したら、心臓まで刺さっちゃった！という笑えない事故が結構ある。ゆっくり入れよう。
*32)外傷による出血がある時は、大量輸液が基本。体重あたり20ml（つまり成人なら1000ml）を一気に入れて、血圧を見よう。これで血圧が回復しなかったら輸血を考えなくちゃいけない。
*33)骨折した肋骨が肺に刺さって、肺から出血している状態。医者っぽい言葉で書くと、緊張性気胸＋肺挫傷＋血胸。
*34)大量出血により、急激に血圧が落ちることを心配している桃山先生。
*35)Focused Assessment with Sonography for Traumaの略。ファストと読む。胸・腹・心臓に致命的な大出血がないかをエコーで素早く確認する方法。ABCにおけるCにあたる。ここらへんの大出血 は見過ごすと数分で死に至るので、早く見つけることが大切。下図のようにエコーを当てる。
①心窩部 → 心タンポナーデはないか？
②モリソン窩 → 肝臓・右腎臓の損傷、腹腔内出血はないか？
③右肺 → 血胸はないか？
④脾腎境界 → 脾臓・左腎臓の損傷、腹腔内出血はないか？
⑤左肺 → 血胸はないか？
⑥ダグラス窩 → 腹腔内出血、後腹膜出血はないか？
*36)エコーでは見つけきれない実質臓器の出血や、少量の腹腔内出血を確認するために、造影CTを撮る。これもABCのCにあたる。
*37)造影剤のアレルギーは、軽い皮膚の痒みからアナフィラキシーショックを起こして死んでしまうものまで、実に様々。実際に死んでしまう例は40万分の1とかなりレアだが、死ぬような副作用の可能性がある以上、同意書を書いてもらう。
*38)前回も書いたように、CT室は急変のメッカ。バイタルが変化しそうな患者さんの時は必ずモニターを持っていく。被爆覚悟で隣に付いていなくてはならないことも多い。
CT室にて伝票を書きながら
赤城くん：造影CT、どこ撮りますか？
桃山先生：（ニヤリ）どこを撮ると思う？考えてみ。
赤城くん：えっと…。気胸だったから胸。あと、腹腔内を見るため腹部・骨盤。あと、頭ですか？
桃山先生：その通り！
赤城くん：限りなくすべてに近いですね。
桃山先生：交通外傷はね、仕方ないのよ。*39)お、造影始まるわよ。赤城、中に入って見て*40)。
赤城くん：はーい。
桃山先生：（画像を見ながら）お、トロッカーいい所に入ってるじゃん。合格合格。青葉は手技だけは上手いわよね！腹腔も頭も、何もないわね。さて赤城君、単純はどこを撮るかな？
赤城くん：…左下腿。
桃山先生：あったり前でしょ、あんなに折れてちゃ。他よ、他。
赤城くん：……。
桃山先生：DよD!頭と首！この間やったでしょ!?*40)その次にやっと四肢よ！ちょっとでも打ったとか、痛いところあったら全部撮ってね。*41)
赤城くん：てことは、頸部３方向…。右下腿２方向*42)…。あと両手ともキズあるから右手・左手各２方向。左膝も擦ってるから左膝２方向プラス、sky line view*43)。はーすげぇ量。クラクラする…。 放射線技師さん：僕もクラクラしますよ。
赤城くん：そうですよね…。
*39)とかく交通事故は金にまつわるモメごとが多い。最初は大丈夫だと思っていたのに実は骨折していた、もう示談しちゃったよ！この治療費は誰が払うんだ！だの、保険会社から多額の金を取るために痛くもないのに痛いふりをするだの、枚挙にいとまがない。
結果、少しでも怪しい点は過剰なほど調べる事になる。悲しいけどそれが交通事故の診察の鉄則だ。
*40)造影剤を静脈から流すとき、血管から漏れていると検査にならないし、かなり大量の造影剤が皮下に溜まってしまう。造影剤の流れを横でチェックし、見届けたら被爆しない内に部屋から逃げる。
*41)外傷のABCDEのDは前回のこのページを参照のこと。
*42)「交通事故は疑わしきはすべて検査」の代表的な例。
*43)普通の科で当直しているのなら、四肢の骨は正面・側面の２方向撮っておけば十分。キミが整形外科なら話は別だが。
*44)膝の皿（膝蓋骨）を斜め４５°空から撮るような撮影のこと。皿の骨折が見やすい。
ようやっとレントゲン撮影終了して 外来に帰ってきました
桃山先生：出血量はどうなってる？
青葉くん：はじめに500出ただけで、後はほとんど出てませんね。
桃山先生：このくらいならオペなしでいけそうね*45)。
赤城くん：採血結果、Hbも生化も大丈夫です。*46)
桃山先生：よっしゃ。あとは、骨折かー。整形呼ぼうかなぁ。とりあえず今日のオン コールのベルでも鳴らしてみるか。まだいるかも知れないし。*47)おっ、つながった。あ、整形の先生ですかー！？……来てくれるってさ。よかった。さー あとは、家族が来たらムンテラ*48)して、今日一日はICU*49)がいいかな。明日以降は出られそうね。
*45)胸部外傷の出血の量があまりに多いと、手術をして血を止めなくてはならない。①最初の出血量が1000ml以上②開始後１時間で1500ml以上の出血③その後200ml/時間以上の出血 の３つのうち一つでも満たすと手術適応になる。今回は大丈夫そう。
*46)出血による貧血はないこと、肝酵素・腎機能正常＝肝・腎損傷がなさそうなこと、をここでも確認。
*47)整形外科もオンコール制のようだ。といっても整形の先生は残業していて帰っていなかったっぽい。これでまた帰れなくなる。不憫だ。
*48)独語Mundtherapieの略。直訳すると「口で治療する」。よーするに病状を本人や家族に説明すること。上手いムンテラをすると、患者さんの不安や不満が落ち着いて、本当に症状が緩和したりするから不思議だ。
*49)intensive care unit集中治療室の略。各病院に必ずある、最も重症で手間のかかる患者さんための部屋。１秒も絶えずにモニターし続けている状態になるため、ベッド数が 少数固定である。大きいオペ後の患者や病棟の急変患者など続々と入ってくるので、軽症になってきたらすぐに一般病棟へ追い出されるのが常。
彼女：あのー、私、まだでしょうか…。
青葉くん：あー、彼女！！
赤城くん：すっかり忘れてた……。
桃山先生：…ていうかもう１時じゃない。あーぁ、日本代表が～。青葉、赤城、彼女のことは頼んだ！あたしICUで入院指示出してる。今と全く同じ事を、かなり端折ってやればいいから！あんたたちなら大丈夫！じゃ！
赤城くん：……押しつけられた。
青葉くん：こりゃまだまだ寝れねえな…。
第2回 頭部外傷
心からの行楽客が多く来がちな一地方中堅病院の憂鬱な夜を語る「医局２３時１９分」。第２回のテーマは、秋の行楽中の事故です。
三連休のド真ん中に当直にあたってしまった可哀想な救急外来の面々の愚痴に耳を傾けてみましょう。
赤城くん：研修医１年生。野戦病院に来てしまった気がする、気弱なドキドキの一年目。
黄河くん：研修医２年生。すげぇデキる先輩。誰に対しても敬語。
桃山先生：女性オーベン。よく見れば美人。だがそれを覆って余りあるガサツなお姉さん。
スケボーですっ転んで膝を切った人を二人で縫合しながら
赤城くん：三連休の中日に丸一日当直なんてやるもんじゃないですね…。*1)
黄河くん：行楽日和ですからね。都心からいっぱい人がやってくるんです。羽目を外して怪我をする方々が多少いらっしゃるのも、仕方ありません。
患者さん：すみません…。
黄河くん：いえいえ。貴方のことではありませんよ。*2)
赤城くん：くそ～、青葉先輩は今頃江ノ島でサーフィンですよ。
黄河くん：彼は今、麻酔科*3)ですからね…。当直表も早々とこの三連休×つけてましたし。*4)
患者さん：いたっ。
黄河くん：ああ、局麻追加して下さい。*5)
桃山先生：（ガラッ）ねぇあんたたち、外傷来るわよ。頭から落ちてあまりレベル良くないんだって。どっちか、手おろして*6)こっちについてちょうだい。
黄河くん：いいですよ、赤城先生行って下さい。こちらは私がちゃっちゃと終わらせますから。
赤城くん：（えっ、最後までやりたかったのに…）わかりました…。
救急車から電話：先ほど依頼した安岐川救急です。３６歳男性、会社の同僚とバーベキュー中、酔っぱらって１ｍほどの土手を頭から落っこちたそうです。レベルはＩの2ですが*7)ちょっと飲んでまして。バイタル特に問題ありません。
桃山先生：あぁもういいわよ、連れてきてちょうだい。家族には連絡ついた？
救急隊：それが荒川区の方で、会社の同僚しか来てないんですよ。今、連絡取ってもらってます。
桃山先生：家族にできるだけ早く来てもらえるよう伝えてね。*8)じゃお待ちしてます。
*1)三連休の真ん中（たいてい日曜日）は普通の病院はもちろん、地元の開業医もやっていないため、ご近所のものすごくショボい風邪から、遠くで全然病院に引き取ってもらえなかった可哀想な救急車まで、山ほどの人間が救急病院に押し寄せる。
*2)どう見ても貴方のことだ。
*3)麻酔科は手術中の麻酔だけが仕事で、入院の受け持ち患者がいない病院が多い。休日のオペは緊急しかなく、それは当番制でオンコールが決まっている。よって土日完全オフとなることも可能であり、遠出には絶好の科。
*4)ここの病院の研修医は、当直を決める前に都合の悪い日を申告し、その日は避けて当直を組むシステムのようだ。だからといって土日や三連休に×ばっかりつけてると周囲に顰蹙を買う。ほどほどにしよう。
*5)縫合に使う麻酔は局所麻酔。1%キシロカインが多い。局部麻酔と言い間違えるとかなり恥ずかしいので気をつけよう。詳しいやり方が知りたい君はKokutai2004年6月号のねじ子先生の秀逸なイラストまたは「ねじ子Web」を見よう。
*6)作業を止めて、清潔手袋をはずしてくれということ。
*7)救急隊はJapan Coma Scaleを完璧に記憶していて、ナチュラルに使用される。
*8)家族＝引き取り手のいない酔っ払いほど迷惑なものはない。異常があれば何らかの処置が今すぐ必要だが、本人は前後不明なため書類上の同意が取りにく い。異常がなければないで、それはただの「酔っ払い」であり、貴重なベッドを占領された上に下手をすれば翌日の朝までホテル代わりにされてしまう。
救急車到着
患者さんは首に頸椎カラーを*9)巻いて血塗れの頭でご登場。
赤城くん：うわっ、酒臭い！！！ 患者さんもとい酔っ払い：おぅ。おれは、おれは、大丈夫だよ！！！！
桃山先生：赤城、モニターつけて。状況は？誰か見てたの？
救急隊：酔っぱらって堤防の上を歩いていて、同僚が見てる前で頭から落ちたそうです。他はどこも打っていないと。*10)下は石がゴロゴロしている河原でして。かなり出血してます。*11)
患者さん：あ～。うっせ～離せぃ。俺は～うぃっ、帰る！
桃山先生：…は～。酔っぱらいはこれだから嫌なのよねぇ…。今んとこバイタルは大丈夫ね。金山さ～ん、胸部骨盤のポータブル*12)呼んで～。赤城、念のため外傷のABC*13)やって。
赤城くん：え？何それ？ABC？あ、えぇーと、まずAirway。…声出てるから大丈夫か。*14)B、Breathing。聴診、聴診…。左右差はないような気がする…、自信ないけど。*15)あと、あと、えっと次は…。
桃山先生：大丈夫？じゃ次は循環。血圧は大丈夫だし、まぁ念のためFASTやって。*16)
赤城くん：えええぇぇぇ！ででできませんよう。
桃山先生：こうやるのよ！（腹部にエコーを当て出す桃山先生）…うん、大丈夫そうね。（お腹を押しながら）痛くないわね？赤城、お腹の音聞いといて*17)。あ、ポータブル*18)来たわ。はい伝票。レントゲン撮るよ～。みんな離れて～。（かしゃっ。）
赤城、ライン取って、ついでに採血。オペ前一式よろしく。*19)あと血ガスも。
黄河くん：オペになるかもしれないからラインは２０以上で取ってくださいね。*20)
赤城くん：は、はいっ！先生、ナート*21)終わったんですか。
黄河くん：えぇ。レントゲン見て来ましたけど、胸と骨盤は問題なさそうですね。バイタルも良いし。FASTもやったんですね。じゃ、あとは頭と首ですか。*22)赤城、頭の傷見て。
赤城くん：10cmくらいざっくり切れて、骨まで見えてます。脳は…見えてないかな。…あぁまたナートか！ちょっと嬉しいな！*23)
桃山先生：…決めつけるのはまだ早すぎるわよ赤城。ゆっくりナートどころじゃないかも知れない。*24)
黄河くん：救急隊の方、なにか基礎疾患*25)は聞いてますか？
救急隊：いえ、特には。そもそもご家族遠くて、会社の人しか来てませんし。
黄河くん：まぁバーベキューするくらいだから、普通の生活していたんでしょうね…。
赤城君、瞳孔径も見て下さい。
赤城くん：あ、えーと、4/4，あり/ありですね。アニソコ*26)もありません。
患者さん：あにすんだよ、離せよぅっ！
黄河くん：…四肢もよく動きますね。*27)バイタルも良いし*28)、もうCT行きますか？
桃山先生：そうね。頭はオムツか何かで巻いてあげて。CTが血塗れになるわ。あと、頚椎カラー、うちの病院のやつに代えよう。今ついてるヤツは救急隊に帰してあげて。*29)
*9)首から上に外傷がある時は、首にも損傷があると考えて、頸椎カラー（図：こんなの→☆）をはめてから運ぶのが大原則。搬送の間に首の安定がズレて頸椎損傷がひどくなりました！ではシャレにならない。
*10)この情報がどこまで信じられるか、判断が非常に難しい。今回のケースはしっかりした目撃者がいたので良いが、目撃者がいなかった場合、本人も酔っ ぱらっているため何をどこまでぶつけているのか、さっぱりわからなくなる。結果「疑わしきは全身精査」となり、大丈夫だと診断がつくまで検査をやり続ける ことになる。
*11)頭の皮下組織はやたらと毛細血管が豊富で、怪我したときの出血量が多い。実際よりも見た目が派手。
*12)「頭だけ」の可能性がかなり高くても、一応、外傷の基準に乗っ取って診断を進めるオーベンの先生。胸部外傷および骨盤骨折の有無を確認するため、 胸部・骨盤のレントゲンは必ずはじめに撮る。放射線技師さんが来てくれるまでに多少時間がかかるので、オーダーはIDができたらすぐにやっておく。
*13)正確には外傷のABCDEs。普通のABCと少し違う。
A：Airway(気道)
B：Breathing(呼吸)
C：Circulation(循環)
D：Dysfunction of CNS(中枢神経障害)
E：Exposure & Environmental control(脱衣と体温管理)
重傷度の順になっているのがミソ。Aがダメな（例えば気道が閉塞している）時は、何らかの処置をする（異物除去、エアウェイ、気管内挿管など。）Aが完全 に大丈夫になるまでは、次のBに進んではいけない。これをA→B→C→D→Eの順に見落としなく進めてゆく…という、外傷の初期診療として非常に有名な概 念。詳しくは次回・交通外傷の巻で行う予定。
*14)声が出てる＝気道がふさがってはいないということ。
*15)胸部外傷の有無はまず聴診から。全肺野で左右差がないことをきちんと確認しよう。本当はさらにこれに、皮下気腫や気道偏位の有無を確認し、胸部X線を見る。まぁこの人は大丈夫そうなので、比較的適当。
*16)Focused Assessment with Sonography for Traumaの略。ファストと読む。お腹の臓器が破裂してないか、胸・腹・心臓に致命的な大出血がないかをエコーで即座に確認する方法。これも詳しくは次回で。
*17)腸音がある＝お腹がよく動いている＝お腹にダメージがない確率が高い。良い傾向。
*18)レントゲンを出す大型機械をもって放射線技師さんがやってきてくれる。被爆しないように2m以上離れるか、物陰に隠れよう。ポータブルがどのくらい早く来てくれるかで、その病院の事務やコメディカルの「やる気」具合がうかがえる。
*19)緊急手術になりそうな場合は、手術に必要な採血をあらかじめすべてやっておく。具体的には血算・生化学・血型・感染症・凝固・血糖といった所。夜間休日は測れる項目が少ないので「検査できるすべての項目」になってしまうことも多い。
*20)手術中の大出血にそなえて、輸血も可能な太さの点滴を取る。赤血球が詰まりやすくなるので、輸血には20ゲージより太い針が推奨される。
*21)縫合のこと。
*22)頭の中で外傷時のABCを順に追っかけている黄河。優秀である。ABCは大丈夫だと解ったので、D＝中枢神経障害＝頭は大丈夫か？に目が行っている。
*23)頭部の怪我は、血行が良いため治りやすい。また傷口が髪の毛に隠れるため、どんなに下手糞がガタガタに縫っても、傷口が目立たないですむ。１年目研修医の練習台にはうってつけなのだ。
*24)酔っぱらいは、酔いが醒めたときの「真の意識レベル」がわからない。普通の人なら痛いところも、全く感じなくなっている。ただの酔っ払いだと思っ て朝までベッドで寝かせていたら、実は硬膜外血腫を見逃していたとか、くも膜下出血を併発していて気づいたときには死んでいたなど、身の毛もよだつ恐怖体 験も多い。なめてかかっていると痛い目に遭う。
*25)意識障害時は、常に「元のレベルがどれくらいだったか」が問題となる。また、今後オペになった場合、全身管理の上で基礎疾患の有無は非常に重要。
*26)瞳孔の大きさが左4mm・右4mm。対光反射、左も右もあり。瞳孔の左右差なし、ということ。アニソコとは瞳孔不同anisocoriaの日本人らしい略。
*27)教科書的にはもっときちんと神経学的所見をとった方がよいのだろうが、実際はとっととCT送りにした方が結論が早い。
*28)バイタルが安定していないのに救急外来から出してはいけない。CT室は急変のメッカである。そのくせ点滴や薬剤など緊急処置に必要なモノすら置い ていないことも多く、かなり焦る。CT台の上で呼吸停止→気管内挿管などという事態にならないよう、必要な処置は全ておこなってから行こう。
*29)バタバタしてそれどころでない時は救急隊も諦めて、次に患者さんを搬送に来たときに拾って帰る。よって救外には各地の救急隊のカラーがゴロゴロと転がっている。交換する時には絶対に首を動かさないようにしよう。
ガラガラとストレッチャーはCT室へ
（頭部CT画面をみんなで見ながら）
赤城くん：うわっ、白い。白いですよ！！*30)
黄河くん：エピドラ*31)ですね。対側も何か…。
桃山先生：対側、サブドラ*32)になってるじゃない。外傷性SAHは*33)… 今んとこ、なし。シフト*34)もしてないわね。こりゃきっとオペだわ、脳外科呼びましょ。今日のオンコール誰？*35)ちょっと見てくる。技師さん、骨 条件*36)も撮ってね。家族とは連絡ついたのかしら？…うーん、黄河！ちょっとあと細かいこと頼んだ！！誰か必ず患者さんには付いていてね！
黄河くん：はい…。先生、頸部CT*37)もとりますか？
桃山先生：あぁ、そうね、いちおう撮ろっか。
黄河くん：じゃ頭部３方向*38)と、頸部３方向*39)を撮ったら帰ります。
*30)印刷されてくるものを待っているのがもどかしいときは、必ず自分もCT室までついていって、撮影時にモニターに映し出される映像を確認する。CTにおいて、脳はグレーに写るのに対し、出血はヘモグロビンの沈着によりくっきりと白く写る。
*31)エピドラ＝epidural hematomaの略＝硬膜外血腫。１０分前の外傷なので言うまでもなく急性。
*32)サブドラ＝subdural hematomaの略＝硬膜下血腫。こちらも急性。頭部外傷においては、ぶつけた対側にも衝撃が加わって何かが起きていること多し。
*33)くも膜下出血subarachnoid hemorrhagの略。ザーと読む。この場合は、外傷によりクモ膜下腔に血が出ている状態。外傷じゃないSAHは、脳動脈瘤破裂によるものが圧倒的に多い。
*34) 脳は２つの膜によって、４つのお部屋に別れている。大雑把に言うと、大脳鎌という膜で右脳と左脳を分け、小脳テントという膜で大脳と小脳を分けている。右 側で出血して頭蓋内圧が亢進すると、真ん中にあるはずの大脳鎌が押されて、左側に寄って映る。これをmidline shiftという。略して「シフト」。頭蓋内圧が高い状態であり、脳ヘルニアになって呼吸が止まる危険がある。あんまり嬉しくない。
*35)全科当直などという贅沢なことをやっていられるのは人員の多い大学病院くらいである。大抵の中規模病院にそんな余裕はなく、脳外科などは何かあった時に呼び出されるオンコール制。
*36)CTにおいて骨に合わせた吸収率の部分のみ、より細かく見える設定で印刷すること。普段は脳実質がもっともよく見える設定にされているため、頼まないと出てこない（気が利いた技師さんだと、勝手に取っておいてくれる。）骨折を見るとき便利。
*37)首の骨の骨折がありそうで、単純X線では頸部が綺麗に写らなそうな時は、頸部もCTを撮る。どうせ撮るのなら、ここでいっぺんに撮った方が効率がよい。
*38)頭蓋骨骨折の有無を見るため、頭部の単純も撮る。CTは「輪切り」方向なので、骨条件であっても、水平に走る骨折は見逃しやすい。よって頭部単純 レントゲンで確認する。正面・側面の２方向に、後頭部を打っているときはTowne(タウン)、頬骨を打っているときはWatersをプラスする。３方向 というと、普通は正面・側面・Towne。
*39)頸椎の骨折やズレ（頸椎脱臼）を確認するために、首のレントゲンは頭部外傷において必須。頸椎カラー（プラスチックなのでX線に写らない）を外さ ずに撮る。重傷度や病院ごとの流儀に応じて、正面・側面の２方向だけだったり、プラス開口位の３方向だったり、プラス右前斜位・左前斜位の５方向だったり する。開口位とは、口を開けて正面から口の中を撮るX線。こうしないと、顎の骨にかかってしまって正面からのC1・C2が見れない。
単純X線のお部屋にて
患者さん：なんだよ～オレは大丈夫だよ～！帰らせてくれ～！！（もぞもぞ暴れ出す患者さん）
赤城くん：さすがに今日は帰れないよ。頭の中、出血してるもの…。
黄河くん：ちょっと押さえましょうか。赤城君これ着て（放射線防護服を渡す）。あぁ次は頸部側面ですよ、手を引っ張って下さい。*40)
赤城くん：はーい。
黄河くん：（できあがった画像を見ながら）あ、やっぱりエピドラの所に骨折線ありますね。右側頭骨にピッと。首は、…問題なさそうですね。四肢は大丈夫ですか？よく見て下さい。*41)
赤城くん：…手足はキズもないです。よく動くし。
*40)頚部側面は、首のレントゲンの中でも最も情報が多い。しかし仰向けになった状態で普通に撮ると、肩の筋肉や骨が重なってしまい、C6・C7が見え なくなってしまう。これを防ぐために両手を引っ張って肩を落としたり、クロールのような体勢をとらせて軟部組織の分厚さを散らす。
＜絵＞
*41)四肢に打っていそうな所があったら、ついでにここで撮っていく。逆にここで見つけないと、ロングオペの間じゅう骨折してる場所が歪んだまま放置されたりして、あんまりよろしくない。
救急外来に帰ると…
現像されてきたCTの前で、早くも脳外科の先生と桃山先生が談義中
桃山先生：…やっぱオペですか？
呼び出された可哀想な脳外科：そうですね。他は大丈夫ですか？*42)
桃山先生：今のところ、胸部腹部とも問題ないです。…そういえば誰か採血の結果見た？（コンピュータを見る）出てる出てる。腎機能・肝機能とも問題なし、よっしゃー！！*43)黄河、首はどうだった？
黄河くん：…私の目には、問題ないように見えます。
桃山先生：よっしゃ！あたしも見る！…大丈夫ね！自覚症状なかったらカラー外して！
黄河くん：はい…。首を私が持ってますから、自分では動かさないでください。カラー外します、（うなじから骨に沿って首を押しながら）ここは痛くないですか？右へ動かします…次は左。痛くないですか？*44)
患者さん：んあ？痛くねぇよ！
黄河くん：自分でも動かせますね？痛くないですね？どこかしびれているところはないですか？*45)
患者さん：ねーよねーよ！何だよおまえ！！
黄河くん：…まったくどこまで信用できるんだか。はずしていいんですね？桃山先生。*46)
桃山先生：うん、いいよー。
看護師さん：ご家族はあと１０分で着くそうでーす。
桃山先生：よし、あとは脳外科にまかせた！オペ出ししたら、とりあえずここは終了ね！
*42)実は腹部の外傷を見逃していて、長い脳外科の手術中に腹腔内出血で血圧低下!!…などということの無いよう、きちんと確認。
*42)肝機能や腎機能が正常値であることから、先程のエコーでは確認できないくらいの実質臓器の傷（肝破裂、腎破裂など）が無いことを確認している。肝破裂時は肝酵素（GOTやGPT）が上がり、腎破裂時は腎機能が悪くなる。
*43)まず誰かが首を支えて左右に動かし、痛みもしびれもないことを確認。次に自分で動かしてもらって大丈夫なことを確認。首の後ろを押して、頸椎の棘突起も折れてないことを確認。これらがすべて大丈夫で、かつレントゲン上も問題ない時、はじめて頸椎カラーをはずせる。
*44)変形や後縦靱帯硬化症などがあって、もともと脊髄管が狭いとき、ちょっとの衝撃で脊髄がダメージを受けてしまうことがある。中心性頸椎損傷とい い、歩いて来院する脊髄損傷なので要注意。骨折や脱臼などのあからさまな変形はないのでレントゲンやCTではわからず、直接脊髄を映すMRIを緊急でとら なくてはいけない。上肢の運動・知覚鈍磨が主な症状。
*45)黄河の頭に浮かんでいるのも中心性頸椎損傷。しびれも知覚麻痺もないと言っているが、酔っぱらっているためにどこまで信用して良いかわからない。 今ここで完全に否定するためには、MRIを撮るしかない。しかしMRIは夜間撮れない病院も多いし、撮れたとしても非常に手間がかかる。撮影時間も長い。 すぐにオペが必要な患者に、それだけの時間を割く必要があるだろうか…？すっきりと割り切ることができない、迷い所である。迷った時はオーベンの許可を取 ること。それが研修医の大原則だ。よって黄河は桃山先生に改めてお伺いを立てている。最終決断と最終責任は、その場のリーダーにあるのだから。
しかしまた救急車からの電話が鳴る
ぷるるる…
救急隊：先生たびたびすいません、多馬川の河原でよっぱらって足滑らせて、１分くらい溺れて水に沈んでた患者さんなんですが…
桃山先生：…三連休だからってみんな浮かれおって！！酒飲んでバーベキューなんかやるからよ！！自業自得よ！！キー！
赤城くん：先生、落ち着いて下さい…。お気持ちは痛いほど分かりますから…。
