ねじ子web

第2回 頭部外傷

心からの行楽客が多く来がちな一地方中堅病院の憂鬱な夜を語る「医局２３時１９分」。第２回のテーマは、秋の行楽中の事故です。

三連休のド真ん中に当直にあたってしまった可哀想な救急外来の面々の愚痴に耳を傾けてみましょう。
赤城くん：研修医１年生。野戦病院に来てしまった気がする、気弱なドキドキの一年目。

黄河くん：研修医２年生。すげぇデキる先輩。誰に対しても敬語。

桃山先生：女性オーベン。よく見れば美人。だがそれを覆って余りあるガサツなお姉さん。

スケボーですっ転んで膝を切った人を二人で縫合しながら

赤城くん：三連休の中日に丸一日当直なんてやるもんじゃないですね…。*1)
黄河くん：行楽日和ですからね。都心からいっぱい人がやってくるんです。羽目を外して怪我をする方々が多少いらっしゃるのも、仕方ありません。
患者さん：すみません…。
黄河くん：いえいえ。貴方のことではありませんよ。*2)
赤城くん：くそ～、青葉先輩は今頃江ノ島でサーフィンですよ。
黄河くん：彼は今、麻酔科*3)ですからね…。当直表も早々とこの三連休×つけてましたし。*4)
患者さん：いたっ。
黄河くん：ああ、局麻追加して下さい。*5)
桃山先生：（ガラッ）ねぇあんたたち、外傷来るわよ。頭から落ちてあまりレベル良くないんだって。どっちか、手おろして*6)こっちについてちょうだい。
黄河くん：いいですよ、赤城先生行って下さい。こちらは私がちゃっちゃと終わらせますから。
赤城くん：（えっ、最後までやりたかったのに…）わかりました…。
救急車から電話：先ほど依頼した安岐川救急です。３６歳男性、会社の同僚とバーベキュー中、酔っぱらって１ｍほどの土手を頭から落っこちたそうです。レベルはＩの2ですが*7)ちょっと飲んでまして。バイタル特に問題ありません。
桃山先生：あぁもういいわよ、連れてきてちょうだい。家族には連絡ついた？
救急隊：それが荒川区の方で、会社の同僚しか来てないんですよ。今、連絡取ってもらってます。
桃山先生：家族にできるだけ早く来てもらえるよう伝えてね。*8)じゃお待ちしてます。

*1)三連休の真ん中（たいてい日曜日）は普通の病院はもちろん、地元の開業医もやっていないため、ご近所のものすごくショボい風邪から、遠くで全然病院に引き取ってもらえなかった可哀想な救急車まで、山ほどの人間が救急病院に押し寄せる。
*2)どう見ても貴方のことだ。
*3)麻酔科は手術中の麻酔だけが仕事で、入院の受け持ち患者がいない病院が多い。休日のオペは緊急しかなく、それは当番制でオンコールが決まっている。よって土日完全オフとなることも可能であり、遠出には絶好の科。
*4)ここの病院の研修医は、当直を決める前に都合の悪い日を申告し、その日は避けて当直を組むシステムのようだ。だからといって土日や三連休に×ばっかりつけてると周囲に顰蹙を買う。ほどほどにしよう。
*5)縫合に使う麻酔は局所麻酔。1%キシロカインが多い。局部麻酔と言い間違えるとかなり恥ずかしいので気をつけよう。詳しいやり方が知りたい君はKokutai2004年6月号のねじ子先生の秀逸なイラストまたは「ねじ子Web」を見よう。
*6)作業を止めて、清潔手袋をはずしてくれということ。
*7)救急隊はJapan Coma Scaleを完璧に記憶していて、ナチュラルに使用される。
*8)家族＝引き取り手のいない酔っ払いほど迷惑なものはない。異常があれば何らかの処置が今すぐ必要だが、本人は前後不明なため書類上の同意が取りにく い。異常がなければないで、それはただの「酔っ払い」であり、貴重なベッドを占領された上に下手をすれば翌日の朝までホテル代わりにされてしまう。

救急車到着

患者さんは首に頸椎カラーを*9)巻いて血塗れの頭でご登場。

赤城くん：うわっ、酒臭い！！！ 患者さんもとい酔っ払い：おぅ。おれは、おれは、大丈夫だよ！！！！
桃山先生：赤城、モニターつけて。状況は？誰か見てたの？

救急隊：酔っぱらって堤防の上を歩いていて、同僚が見てる前で頭から落ちたそうです。他はどこも打っていないと。*10)下は石がゴロゴロしている河原でして。かなり出血してます。*11)
患者さん：あ～。うっせ～離せぃ。俺は～うぃっ、帰る！
桃山先生：…は～。酔っぱらいはこれだから嫌なのよねぇ…。今んとこバイタルは大丈夫ね。金山さ～ん、胸部骨盤のポータブル*12)呼んで～。赤城、念のため外傷のABC*13)やって。

赤城くん：え？何それ？ABC？あ、えぇーと、まずAirway。…声出てるから大丈夫か。*14)B、Breathing。聴診、聴診…。左右差はないような気がする…、自信ないけど。*15)あと、あと、えっと次は…。
桃山先生：大丈夫？じゃ次は循環。血圧は大丈夫だし、まぁ念のためFASTやって。*16)

赤城くん：えええぇぇぇ！ででできませんよう。
桃山先生：こうやるのよ！（腹部にエコーを当て出す桃山先生）…うん、大丈夫そうね。（お腹を押しながら）痛くないわね？赤城、お腹の音聞いといて*17)。あ、ポータブル*18)来たわ。はい伝票。レントゲン撮るよ～。みんな離れて～。（かしゃっ。）
赤城、ライン取って、ついでに採血。オペ前一式よろしく。*19)あと血ガスも。
黄河くん：オペになるかもしれないからラインは２０以上で取ってくださいね。*20)
赤城くん：は、はいっ！先生、ナート*21)終わったんですか。
黄河くん：えぇ。レントゲン見て来ましたけど、胸と骨盤は問題なさそうですね。バイタルも良いし。FASTもやったんですね。じゃ、あとは頭と首ですか。*22)赤城、頭の傷見て。
赤城くん：10cmくらいざっくり切れて、骨まで見えてます。脳は…見えてないかな。…あぁまたナートか！ちょっと嬉しいな！*23)
桃山先生：…決めつけるのはまだ早すぎるわよ赤城。ゆっくりナートどころじゃないかも知れない。*24)
黄河くん：救急隊の方、なにか基礎疾患*25)は聞いてますか？
救急隊：いえ、特には。そもそもご家族遠くて、会社の人しか来てませんし。
黄河くん：まぁバーベキューするくらいだから、普通の生活していたんでしょうね…。
赤城君、瞳孔径も見て下さい。
赤城くん：あ、えーと、4/4，あり/ありですね。アニソコ*26)もありません。
患者さん：あにすんだよ、離せよぅっ！
黄河くん：…四肢もよく動きますね。*27)バイタルも良いし*28)、もうCT行きますか？
桃山先生：そうね。頭はオムツか何かで巻いてあげて。CTが血塗れになるわ。あと、頚椎カラー、うちの病院のやつに代えよう。今ついてるヤツは救急隊に帰してあげて。*29)

*9)首から上に外傷がある時は、首にも損傷があると考えて、頸椎カラー（図：こんなの→☆）をはめてから運ぶのが大原則。搬送の間に首の安定がズレて頸椎損傷がひどくなりました！ではシャレにならない。
*10)この情報がどこまで信じられるか、判断が非常に難しい。今回のケースはしっかりした目撃者がいたので良いが、目撃者がいなかった場合、本人も酔っ ぱらっているため何をどこまでぶつけているのか、さっぱりわからなくなる。結果「疑わしきは全身精査」となり、大丈夫だと診断がつくまで検査をやり続ける ことになる。
*11)頭の皮下組織はやたらと毛細血管が豊富で、怪我したときの出血量が多い。実際よりも見た目が派手。
*12)「頭だけ」の可能性がかなり高くても、一応、外傷の基準に乗っ取って診断を進めるオーベンの先生。胸部外傷および骨盤骨折の有無を確認するため、 胸部・骨盤のレントゲンは必ずはじめに撮る。放射線技師さんが来てくれるまでに多少時間がかかるので、オーダーはIDができたらすぐにやっておく。
*13)正確には外傷のABCDEs。普通のABCと少し違う。
A：Airway(気道)
B：Breathing(呼吸)
C：Circulation(循環)
D：Dysfunction of CNS(中枢神経障害)
E：Exposure & Environmental control(脱衣と体温管理)
重傷度の順になっているのがミソ。Aがダメな（例えば気道が閉塞している）時は、何らかの処置をする（異物除去、エアウェイ、気管内挿管など。）Aが完全 に大丈夫になるまでは、次のBに進んではいけない。これをA→B→C→D→Eの順に見落としなく進めてゆく…という、外傷の初期診療として非常に有名な概 念。詳しくは次回・交通外傷の巻で行う予定。
*14)声が出てる＝気道がふさがってはいないということ。
*15)胸部外傷の有無はまず聴診から。全肺野で左右差がないことをきちんと確認しよう。本当はさらにこれに、皮下気腫や気道偏位の有無を確認し、胸部X線を見る。まぁこの人は大丈夫そうなので、比較的適当。
*16)Focused Assessment with Sonography for Traumaの略。ファストと読む。お腹の臓器が破裂してないか、胸・腹・心臓に致命的な大出血がないかをエコーで即座に確認する方法。これも詳しくは次回で。
*17)腸音がある＝お腹がよく動いている＝お腹にダメージがない確率が高い。良い傾向。
*18)レントゲンを出す大型機械をもって放射線技師さんがやってきてくれる。被爆しないように2m以上離れるか、物陰に隠れよう。ポータブルがどのくらい早く来てくれるかで、その病院の事務やコメディカルの「やる気」具合がうかがえる。
*19)緊急手術になりそうな場合は、手術に必要な採血をあらかじめすべてやっておく。具体的には血算・生化学・血型・感染症・凝固・血糖といった所。夜間休日は測れる項目が少ないので「検査できるすべての項目」になってしまうことも多い。
*20)手術中の大出血にそなえて、輸血も可能な太さの点滴を取る。赤血球が詰まりやすくなるので、輸血には20ゲージより太い針が推奨される。
*21)縫合のこと。
*22)頭の中で外傷時のABCを順に追っかけている黄河。優秀である。ABCは大丈夫だと解ったので、D＝中枢神経障害＝頭は大丈夫か？に目が行っている。
*23)頭部の怪我は、血行が良いため治りやすい。また傷口が髪の毛に隠れるため、どんなに下手糞がガタガタに縫っても、傷口が目立たないですむ。１年目研修医の練習台にはうってつけなのだ。
*24)酔っぱらいは、酔いが醒めたときの「真の意識レベル」がわからない。普通の人なら痛いところも、全く感じなくなっている。ただの酔っ払いだと思っ て朝までベッドで寝かせていたら、実は硬膜外血腫を見逃していたとか、くも膜下出血を併発していて気づいたときには死んでいたなど、身の毛もよだつ恐怖体 験も多い。なめてかかっていると痛い目に遭う。
*25)意識障害時は、常に「元のレベルがどれくらいだったか」が問題となる。また、今後オペになった場合、全身管理の上で基礎疾患の有無は非常に重要。
*26)瞳孔の大きさが左4mm・右4mm。対光反射、左も右もあり。瞳孔の左右差なし、ということ。アニソコとは瞳孔不同anisocoriaの日本人らしい略。
*27)教科書的にはもっときちんと神経学的所見をとった方がよいのだろうが、実際はとっととCT送りにした方が結論が早い。
*28)バイタルが安定していないのに救急外来から出してはいけない。CT室は急変のメッカである。そのくせ点滴や薬剤など緊急処置に必要なモノすら置い ていないことも多く、かなり焦る。CT台の上で呼吸停止→気管内挿管などという事態にならないよう、必要な処置は全ておこなってから行こう。
*29)バタバタしてそれどころでない時は救急隊も諦めて、次に患者さんを搬送に来たときに拾って帰る。よって救外には各地の救急隊のカラーがゴロゴロと転がっている。交換する時には絶対に首を動かさないようにしよう。

ガラガラとストレッチャーはCT室へ

（頭部CT画面をみんなで見ながら）
赤城くん：うわっ、白い。白いですよ！！*30)
黄河くん：エピドラ*31)ですね。対側も何か…。
桃山先生：対側、サブドラ*32)になってるじゃない。外傷性SAHは*33)… 今んとこ、なし。シフト*34)もしてないわね。こりゃきっとオペだわ、脳外科呼びましょ。今日のオンコール誰？*35)ちょっと見てくる。技師さん、骨 条件*36)も撮ってね。家族とは連絡ついたのかしら？…うーん、黄河！ちょっとあと細かいこと頼んだ！！誰か必ず患者さんには付いていてね！
黄河くん：はい…。先生、頸部CT*37)もとりますか？
桃山先生：あぁ、そうね、いちおう撮ろっか。
黄河くん：じゃ頭部３方向*38)と、頸部３方向*39)を撮ったら帰ります。

*30)印刷されてくるものを待っているのがもどかしいときは、必ず自分もCT室までついていって、撮影時にモニターに映し出される映像を確認する。CTにおいて、脳はグレーに写るのに対し、出血はヘモグロビンの沈着によりくっきりと白く写る。
*31)エピドラ＝epidural hematomaの略＝硬膜外血腫。１０分前の外傷なので言うまでもなく急性。
*32)サブドラ＝subdural hematomaの略＝硬膜下血腫。こちらも急性。頭部外傷においては、ぶつけた対側にも衝撃が加わって何かが起きていること多し。
*33)くも膜下出血subarachnoid hemorrhagの略。ザーと読む。この場合は、外傷によりクモ膜下腔に血が出ている状態。外傷じゃないSAHは、脳動脈瘤破裂によるものが圧倒的に多い。
*34) 脳は２つの膜によって、４つのお部屋に別れている。大雑把に言うと、大脳鎌という膜で右脳と左脳を分け、小脳テントという膜で大脳と小脳を分けている。右 側で出血して頭蓋内圧が亢進すると、真ん中にあるはずの大脳鎌が押されて、左側に寄って映る。これをmidline shiftという。略して「シフト」。頭蓋内圧が高い状態であり、脳ヘルニアになって呼吸が止まる危険がある。あんまり嬉しくない。
*35)全科当直などという贅沢なことをやっていられるのは人員の多い大学病院くらいである。大抵の中規模病院にそんな余裕はなく、脳外科などは何かあった時に呼び出されるオンコール制。
*36)CTにおいて骨に合わせた吸収率の部分のみ、より細かく見える設定で印刷すること。普段は脳実質がもっともよく見える設定にされているため、頼まないと出てこない（気が利いた技師さんだと、勝手に取っておいてくれる。）骨折を見るとき便利。
*37)首の骨の骨折がありそうで、単純X線では頸部が綺麗に写らなそうな時は、頸部もCTを撮る。どうせ撮るのなら、ここでいっぺんに撮った方が効率がよい。
*38)頭蓋骨骨折の有無を見るため、頭部の単純も撮る。CTは「輪切り」方向なので、骨条件であっても、水平に走る骨折は見逃しやすい。よって頭部単純 レントゲンで確認する。正面・側面の２方向に、後頭部を打っているときはTowne(タウン)、頬骨を打っているときはWatersをプラスする。３方向 というと、普通は正面・側面・Towne。
*39)頸椎の骨折やズレ（頸椎脱臼）を確認するために、首のレントゲンは頭部外傷において必須。頸椎カラー（プラスチックなのでX線に写らない）を外さ ずに撮る。重傷度や病院ごとの流儀に応じて、正面・側面の２方向だけだったり、プラス開口位の３方向だったり、プラス右前斜位・左前斜位の５方向だったり する。開口位とは、口を開けて正面から口の中を撮るX線。こうしないと、顎の骨にかかってしまって正面からのC1・C2が見れない。

単純X線のお部屋にて

患者さん：なんだよ～オレは大丈夫だよ～！帰らせてくれ～！！（もぞもぞ暴れ出す患者さん）
赤城くん：さすがに今日は帰れないよ。頭の中、出血してるもの…。
黄河くん：ちょっと押さえましょうか。赤城君これ着て（放射線防護服を渡す）。あぁ次は頸部側面ですよ、手を引っ張って下さい。*40)
赤城くん：はーい。
黄河くん：（できあがった画像を見ながら）あ、やっぱりエピドラの所に骨折線ありますね。右側頭骨にピッと。首は、…問題なさそうですね。四肢は大丈夫ですか？よく見て下さい。*41)
赤城くん：…手足はキズもないです。よく動くし。

*40)頚部側面は、首のレントゲンの中でも最も情報が多い。しかし仰向けになった状態で普通に撮ると、肩の筋肉や骨が重なってしまい、C6・C7が見え なくなってしまう。これを防ぐために両手を引っ張って肩を落としたり、クロールのような体勢をとらせて軟部組織の分厚さを散らす。
＜絵＞
*41)四肢に打っていそうな所があったら、ついでにここで撮っていく。逆にここで見つけないと、ロングオペの間じゅう骨折してる場所が歪んだまま放置されたりして、あんまりよろしくない。

救急外来に帰ると…

現像されてきたCTの前で、早くも脳外科の先生と桃山先生が談義中

桃山先生：…やっぱオペですか？
呼び出された可哀想な脳外科：そうですね。他は大丈夫ですか？*42)
桃山先生：今のところ、胸部腹部とも問題ないです。…そういえば誰か採血の結果見た？（コンピュータを見る）出てる出てる。腎機能・肝機能とも問題なし、よっしゃー！！*43)黄河、首はどうだった？
黄河くん：…私の目には、問題ないように見えます。
桃山先生：よっしゃ！あたしも見る！…大丈夫ね！自覚症状なかったらカラー外して！
黄河くん：はい…。首を私が持ってますから、自分では動かさないでください。カラー外します、（うなじから骨に沿って首を押しながら）ここは痛くないですか？右へ動かします…次は左。痛くないですか？*44)
患者さん：んあ？痛くねぇよ！
黄河くん：自分でも動かせますね？痛くないですね？どこかしびれているところはないですか？*45)
患者さん：ねーよねーよ！何だよおまえ！！
黄河くん：…まったくどこまで信用できるんだか。はずしていいんですね？桃山先生。*46)
桃山先生：うん、いいよー。
看護師さん：ご家族はあと１０分で着くそうでーす。

桃山先生：よし、あとは脳外科にまかせた！オペ出ししたら、とりあえずここは終了ね！

*42)実は腹部の外傷を見逃していて、長い脳外科の手術中に腹腔内出血で血圧低下!!…などということの無いよう、きちんと確認。
*42)肝機能や腎機能が正常値であることから、先程のエコーでは確認できないくらいの実質臓器の傷（肝破裂、腎破裂など）が無いことを確認している。肝破裂時は肝酵素（GOTやGPT）が上がり、腎破裂時は腎機能が悪くなる。
*43)まず誰かが首を支えて左右に動かし、痛みもしびれもないことを確認。次に自分で動かしてもらって大丈夫なことを確認。首の後ろを押して、頸椎の棘突起も折れてないことを確認。これらがすべて大丈夫で、かつレントゲン上も問題ない時、はじめて頸椎カラーをはずせる。
*44)変形や後縦靱帯硬化症などがあって、もともと脊髄管が狭いとき、ちょっとの衝撃で脊髄がダメージを受けてしまうことがある。中心性頸椎損傷とい い、歩いて来院する脊髄損傷なので要注意。骨折や脱臼などのあからさまな変形はないのでレントゲンやCTではわからず、直接脊髄を映すMRIを緊急でとら なくてはいけない。上肢の運動・知覚鈍磨が主な症状。
*45)黄河の頭に浮かんでいるのも中心性頸椎損傷。しびれも知覚麻痺もないと言っているが、酔っぱらっているためにどこまで信用して良いかわからない。 今ここで完全に否定するためには、MRIを撮るしかない。しかしMRIは夜間撮れない病院も多いし、撮れたとしても非常に手間がかかる。撮影時間も長い。 すぐにオペが必要な患者に、それだけの時間を割く必要があるだろうか…？すっきりと割り切ることができない、迷い所である。迷った時はオーベンの許可を取 ること。それが研修医の大原則だ。よって黄河は桃山先生に改めてお伺いを立てている。最終決断と最終責任は、その場のリーダーにあるのだから。

しかしまた救急車からの電話が鳴る

ぷるるる…
救急隊：先生たびたびすいません、多馬川の河原でよっぱらって足滑らせて、１分くらい溺れて水に沈んでた患者さんなんですが…
桃山先生：…三連休だからってみんな浮かれおって！！酒飲んでバーベキューなんかやるからよ！！自業自得よ！！キー！
赤城くん：先生、落ち着いて下さい…。お気持ちは痛いほど分かりますから…。